董施秋 高 潇 郭 静 陈英超 杜 林 于 靓 杨 丹
1.黑龙江护理高等专科学校临床医学系，黑龙江哈尔滨 150080；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院老年一病房，黑龙江哈尔滨 150001；
3.哈尔滨市第一医院妇科病房，黑龙江哈尔滨 150010
压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一种常见的女性盆底功能障碍性疾病，一般经典的SUI 流行病学及临床研究认为，其发病原因与盆腔支持结构相关的肌肉和肌腱薄弱有关，特别是逼尿肌及尿道内括约肌功能障碍密切相关，其临床表现是在瞬时女性盆底功能障碍性疾病患者腹压快速增加，如咳嗽、喷嚏及突然运动等，出现尿液不受控地从尿道口漏出[1-3]。近年来相关流行病学及临床研究发现，SUI的发病人群主要是伴盆底肌肌力、肌张力低下的中老年多产妇女，发病的特点是膀胱过动和盆底肌肌力与肌张力低下，主要的发病原因可能是衰老及多产所导致盆底肌肉等组织生理结构受损或退行性病变，主要的发病机制为膀胱过动伴随盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力与肌张力不足导致盆底肌松弛而引起排尿功能障碍[4-7]。SUI 的发病会随着年龄增长呈现快速上升的趋势，故该病在中老年妇女人群中发病率非常高且对该病的认识不足，导致SUI 患者就诊率低、确诊后依从性差、疗效差，甚则严重影响其日常生活和社交活动，针对SUI 的治疗方法包括手术疗法、生物医学非手术疗法、行为疗法、康复疗法及替代医学疗法，单一疗法对SUI 的治疗效果多较差，药物疗法效果得不到保证、副作用多且依从性差[8-9]。本研究从盆底肌肌力与肌张力低下、膀胱过动角度出发，应用生物医学非手术疗法、行为疗法、康复疗法及替代医学疗法治疗轻中度SUI 患者取得了一定成效。
1.1 研究对象
本研究中60 例女性患者来自2019 年10 月至2021 年5 月哈尔滨市第一医院妇科，所有入组患者均按随机数列表赋予一个三位数，按数位大小随机分为对照组30 例及治疗组30 例，两组年龄、病程及体重指数（body mass index，BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。全部研究设计符合医学伦理要求（M2019-015）。
表1 两组一般资料比较（）
表1 两组一般资料比较（）
注BMI：体重指数
1.2 诊断标准
本研究应用的SUI 诊断标准参照人民卫生出版社2021 出版的《女性盆底学》[10]、人民卫生出版社2018 出版的《妇产康复学》[11]及2017 年中华医学会制定的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[12-13]对SUI的界定。症状：腹压增加时不自主漏尿，加压终止随即漏尿停止。体征方面：压力诱发试验阳性，1 h 尿垫试验阳性（尿垫增重＞1 g）。SUI 分级[11]：咳嗽、打喷嚏时漏尿，无须使用尿垫为轻度；
跳、跑、快走等活动则漏尿，偶用尿垫为中度；
轻微活动即漏尿，需使用尿垫为重度。
1.3 纳入标准
①符合SUI 诊断标准；
②SUI 分级属于轻中度；
③年龄40～70 岁女性；
④自愿签署入组低频神经肌肉刺激治疗轻中度压力性尿失禁的临床研究的知情同意书。
1.4 排除标准
①非SUI 的尿失禁；
②有盆腔重要脏器或盆底疾病或相关手术史；
③急慢性泌尿系感染；
④严重的泌尿系统器质性疾病；
⑤3 个月内接受或服用影响下尿路功能的治疗与药物；
⑥有严重慢性基础病、精神疾病、妇科疾病及传染病；
⑦妊娠期、哺乳期或手术恢复期。
1.5 治疗方法
全部入组患者均按照2017 年中华医学会制定的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》、人民卫生出版社2021 出版的《女性盆底学》及人民卫生出版社2018 出版的《妇产康复学》中SUI 治疗及康复方案进行治疗[10-12]。
1.5.1 对照组 单纯盆底肌训练法。所有入组患者均在同一医师的指导下、在固定时间完成盆底肌训练，持续收缩盆底肌后松弛休息为1 组，15 min 内完成90 组。每日训练2 次，持续15 d 后进行相关疗效评价。
1.5.2 观察组 低频神经肌肉刺激治疗[10,12,14]。应用BTS free EMG300 治疗仪治疗。将治疗电极润滑后插入受试者阴道内，第1 次治疗首先唤醒受试者本体感觉，调整受试者提肛时肌肉及神经的敏感度，给予电刺激（参数：频率50 Hz，脉宽250 μs），电流强度从起动开始缓慢增大，调整时注意受试者主观感受，以受试者能感受到盆底肌肉收缩且无异常不适感为宜，治疗时间为20 min。第2 次和第3 次治疗，基于盆底肌生物反馈训练模式锻炼受试者Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，给予电刺激（参数：频率30 Hz，脉宽500 μs），治疗时间为10 min。第4 次和第5 次治疗，基于盆底肌生物反馈训练模式锻炼受试者Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，给予电刺激（参数为：频率50 Hz，脉宽250 μs），治疗时间为10 min。第6 次至第14 次治疗，基于盆底肌生物反馈训练模式锻炼受试者Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，给予电刺激（参数：频率75 Hz，脉宽100 μs），治疗时间为10 min。第15 次治疗，基于盆底肌生物反馈训练模式锻炼受试者Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，给予电刺激（参数：频率30 Hz，脉宽500 μs），治疗时间为20 min。低频神经肌肉刺激治疗后完成Ⅰ类肌纤维进行慢收缩凯格尔训练和Ⅱ类肌纤维进行快收缩凯格尔训练：慢收缩凯格尔训练（Ⅰ类肌纤维）：受试者进行肛门和阴道肌肉收缩，肌肉收缩力逐渐增大，至最大时持续5～10 s，后放松5～10 s，做3 组，每组50 次。完成上述干预15 次后进行相关疗效评价。
1.6 观察指标
表面肌电与压力测定：应用UROSTYM 电子生物反馈电刺激治疗仪（加拿大LABORIE）。入组患者按指令做盆底肌肉的收缩与放松，放松10 s，快速纤维（Ⅱ类肌纤维）收缩10 s，放松10 s，慢速纤维（Ⅰ类肌纤维）10 s，上述动作序列贯序行5 次，UROSTYM电子生物反馈电刺激治疗仪的压力探头和肌电探头记录Ⅱ类肌纤维肌电信号的最大值，即肌电Ⅱ（μV）；
Ⅰ类肌纤维肌电信号的平均值，即肌电Ⅰ（μV）；
Ⅱ类肌纤维压力的最大值，即压力Ⅱ；
Ⅰ类肌纤维压力的平均值，即压力Ⅰ。持续15 d 后进行相关疗效评价。疗效评价指标（漏尿量、频次及对患者影响程度）：1 h 尿垫试验漏尿量、平均24 h 漏尿频次和尿失禁问卷表简表评分变化。
1.7 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后压力比较
治疗前，两组压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组压力Ⅰ、压力Ⅱ水平高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。
表2 两组治疗前后压力比较（cmH2O，）
表2 两组治疗前后压力比较（cmH2O，）
注 与本组治疗前比较，aP＜0.01。1cmH2O=0.098kPa
2.2 两组治疗前后肌电比较
治疗前，两组肌电比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组肌电Ⅰ、肌电Ⅱ水平高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。
表3 两组治疗前后肌电比较（μV，）
表3 两组治疗前后肌电比较（μV，）
注 与本组治疗前比较，aP＜0.01
2.3 两组治疗前后漏尿量、频次及对患者影响程度比较
治疗前，两组1 h 尿垫试验漏尿量、平均24 h 漏尿频次、ICI-Q-SF 量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组1 h 尿垫试验漏尿量、平均24 h漏尿频次、ICI-Q-SF 量表评分低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。
表4 两组治疗前后漏尿量、频次及对患者影响程度比较（）
表4 两组治疗前后漏尿量、频次及对患者影响程度比较（）
注 与本组治疗前比较，aP＜0.01。ICI-Q-SF：尿失禁问卷表简表
SUI 的发病与支持盆腔结构的肌肉和肌腱肌力密切相关，这种肌肉和肌腱肌力的减弱可导致尿道闭合功能机制产生障碍，如尿道封闭性差与膀胱颈后尿道位置改变等，这些因素使突然增加腹压无法被盆腔固有肌肉和肌腱抵消进而传至膀胱颈，导致膀胱压力大于尿道封闭压力故产生SUI[15-19]。通过对SUI 的发病机制的研究，本研究发现盆腔固有肌肉和肌腱的肌力对SUI 的发病可能存在决定性的影响，分析本研究所获得的数据发现，无论是对照组还是治疗组，患者在治疗前的Ⅰ类肌纤维压力值还是Ⅱ类肌纤维压力值都处于比较低的水平，同时相对应的Ⅰ类肌纤维表面肌电值和Ⅱ类肌纤维表面肌电值也都处于较低水平，结合近年来关于SUI 的文献可以推断SUI 的发病与Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的收缩力量下降可能存在密切关系[20-24]。
近年来，基于欧洲泌尿外科学会关于SUI 的流行病学调查显示，很多SUI 患者除盆底肌群无力外，还多伴有膀胱过度活动，这种膀胱过度活动与膀胱相关肌肉肌张力水平异常、收缩功能紊乱密切相关。针对欧洲40 岁以上患者的SUI 临床研究证实，凯格尔运动训练等物理治疗效果欠佳的患者多在患有SUI 同时存在下尿路刺激症状，通过尿代动力学研究发现这些患者近90%的个体存在不同程度的膀胱过度活动[11-12,25]。分析对照组和治疗组患者进行相应的治疗后的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的压力值和表面肌电值的变化及相关指标发现，治疗后治疗组漏尿量、频次及对患者影响程度均较治疗前和对照组治疗后更明显改善，同时治疗后治疗组Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的压力值和表面肌电值亦高于治疗前且高于对照组治疗后，提示治疗组治疗后漏尿量、频次及对患者影响程度的改善可能与其对Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的针对性低频神经肌肉刺激治疗有关，通过分析研究所获得的数据发现，这种针对性的低频神经肌肉刺激治疗可以提高Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的压力值和表面肌电值。
综上所述，Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的针对性低频神经肌肉刺激可以显著抑制逼尿肌的过度活动，改善Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的压力值和表面肌电值，这可能是该疗法治疗SUI 获得较好效果的重要原因。
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