马金玉， 吕超， 肖晶晶， 刘徐洋， 何楠， 谷化剑
(1.贵州医科大学 临床医学院， 贵州 贵阳 550002；
2.贵州医科大学附属医院 小儿外科， 贵州 贵阳 550002)
胆结石是一种常见的外科疾病，成年人发病率为10%～15%[1]。根据形成结石的主成分不同，可分为胆色素结石、胆固醇结石以及二者兼有的混合性结石[2-5]。胆总管结石可能的临床表现包括上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸，甚至可能导致急性胆道胰腺炎[6]。腹腔镜胆总管探索(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)取石具有光学放大、直接可视化等优点，可以进行更精细地操作，减少胆管的创伤，因此逐渐取代了传统的剖腹手术，成为胆总管结石手术治疗的首选[7]。目前临床对于腹腔镜胆总管切开取石术是采用一期缝合还是放置T管引流尚未明确，二者相比较，一期缝合由于不放置T管，患者恢复更快，但一期缝合手术的禁忌症更多，对术者的操作也有着更高的要求[8-10]。T管引流和一期缝合患者的术后胆漏发生率是否存在差异一直存在争议，谢伟选等[11]的研究结果显示，胆总管探查术后一期缝合组发生胆漏8例、T管引流组3例，差异有统计学意义(P<0.05)，Dong等[12]的研究结果也支持这一结论；
但也有研究显示两种手术术后并发症并无明显差异[6, 9]。因此，本研究分析近年来因继发性胆总管结石而接受LCBDE手术患者的临床资料，并对术后胆漏的危险因素建立预测模型，以期对胆总管结石的临床手术方式的选择有一定帮助。
1.1 研究对象
选取2019年1月—2021年1月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者的资料，根据胆道一期缝合手术和T管引流术这两种不同手术方式将患者分为一期缝合组(行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆总管一期缝合术)和T管引流组(行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术)两组，两组手术均由经验丰富的副主任级别及以上职称的医生完成。纳入标准：(1)术前检查无明显手术禁忌、无全身麻醉禁忌；
(2)根据影像特点及临床症状术前诊断为胆总管结石的患者；
(3)患者及家属同意手术并签订手术知情同意书。排除标准：(1)严重系统疾病不能耐受麻醉患者；
(2)凝血机制异常者；
(3)有复杂胆道手术病史的患者；
(4)急诊手术患者；
(5)失访患者及胆总管下端狭窄患者；
(6)伴有肝内胆管结石且不能一次取净结石的患者；
(7)Oddi括约肌功能障碍患者；
(8)2次手术的患者。本研究获医院伦理审核批准(2022伦理第130号)。
1.2 手术方法
所有患者均全麻后取平卧位，常规消毒铺巾，腹腔镜探查腹膜、胃、大小肠无异常后，分离胆囊三角区，切除胆囊；
经胆囊管直入胆道镜探查胆道，剪刀纵行切开结石处胆总管，取出结石、生理盐水反复冲洗后再次探查确定取净结石。一期缝合组：予4号免打结线逐步缝合胆总管及残端胆囊管，予22号引流管经右侧小切口处置入温氏孔引流，检查术野是否有渗血、活动性出血或胆漏，缝合手术切口。T管引流组：于胆总管切开处置入适合型号的T管，选取4-0薇乔线缝合胆总管，于右侧腋前线trocar处引出T管。确认无出血点及胆汁渗出的情况后，固定好T管及腹腔引流管，缝合手术切口。
1.3 观察指标
1.3.1资料收集 (1)收集术前资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、WBC(白细胞)、HB(血红蛋白)、ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)、TB(总胆红素)、TG(甘油三酯)、主刀医生独立操作例数以及术前营养状况评估[11]；
(2)术中指标，包括手术方式、胆总管前壁切口长度、胆总管直径、胆总管结石数量、结石最大直径、术中出血量、手术时间、是否中转开腹；
(3)术后指标，术后ALT、AST、TB、WBC、HB、PLT、术后出血量、卧床时间、排气时间、术后进食时间、术后止痛用药次数、拔除腹腔引流管时间、术后住院时间、住院总费用以及并发症发生情况(感染、胆漏、胆道出血等)。术后胆漏诊断标准[13]：(1)腹腔引流管引流连续3 d有胆汁流出，或单次胆汁引流液量≥100 mL/d；
(2)未腹腔引流患者术后出现腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。
1.3.2建立腹腔镜下胆囊切除术患者术后胆漏的危险因素预测模型 本研究由于采用倾向得分匹配法(PSM)后胆漏(结局变量)发生次数较少，同时PSM是根据手术方式进行的1 ∶1匹配，而手术方式仅是术后发生胆漏的研究变量之一，因此将全部数据(273例患者)纳入logistic单因素分析；
将单因素分析中P<0.1的指标再次纳入二元logistic多因素回归分析，使用3个独立危险因素(胆总管直径<1 cm、术前营养得分≥2分、主刀手术独立操作例数<30例)构建腹腔镜下胆囊切除术患者术后胆漏的预测模型。设定Prob=1/[1+e^(-3.87+1.68×胆总管直径(赋值，<1 cm为1，否则为0)+1.02×术前营养得分(赋值,≥2分为1，否则为0)+1.86×主刀手术独立操作例数(赋值，<30例为1，否则为0)]，最后通过ROC曲线下面积评价模型的效能。
1.4 统计学分析
2.1 一般情况
共纳入273例患者，一期缝合组(171例)和T管引流组(102例)，为了调整两组之间基线临床特征的差异，进行了PSM处理后(1 ∶1)，两组患者各保留59例，基线参数平衡良好，各因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组胆总管结石患者术前临床资料比较[M(P25～P75)]Tab.1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups[M(P25～P75)]
2.2 术中及术后情况
经PSM处理后，与围手术期T管引流组相比，一期缝合组出血量少，手术时间、术后早期下床时间、术后排气时间、术后进食时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间更短(P<0.05)，术后止痛药用药次数少、住院费用更少(P<0.05)。见表2。
表2 两组胆总管结石患者围手术期情况比较Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two groups
2.3 术后并发症
一期缝合组与T管引流组患者的术后并发症(感染+胆漏+胆道出血)的总体发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.24,P=0.62)。见表3。
表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]Tab.3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]
2.4 术后胆漏发生的相关危险因素的单因素及多因素分析
在单因素分析中，年龄、性别、胆总管前壁切口长度、术后总胆红素、胆总管结石数量、术中出血量、手术方式、手术时间与术后胆漏发生无明显相关性(P>0.05)；
而胆总管直径、术前营养评价、主刀手术者独立操作例数与术后胆漏发生具有相关性(P<0.05，表4)。在多因素分析中，胆总管直径<1 cm、术前营养得分≥2分、主刀手术者独立操作例数<30例是术后胆漏的独立危险因素(P<0.05)。见表5。
表4 胆总管切开取石术后发生胆漏的单因素分析Tab.4 Univariate analysis of bile leakage after choledocholithotomy
表5 胆总管切开取石术后发生胆漏的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of bile leakage after choledocholithotomy
2.5 胆漏预测模型的效果分析
根据上述多因素logistic回归模型设置联合预测因子，即3个变量综合进行ROC曲线分析结果显示，联合预测因子AUC值为0.785，95%CI为0.689～0.882，预测模型的效果较好。见图1。
图1 术后胆漏预测模型的ROC曲线Fig.1 ROC curve of prediction model about bile leakage after operation
近年来，CBDS在胆石症患者中的发病率约为15%，且呈逐年升高之势[14-17]。胆总管结石患者的典型临床症状是剑突下或右上腹绞痛，疼痛可向右肩或背部放射。凭借创伤小、恢复时间短等优点，腹腔镜手术已逐渐取代了传统的开腹胆总管取石术[18-20]。过去在腹腔镜下胆总管切开取石术后放置T管引流是常见的处理方法，T管的放置可以支撑胆道，防止胆道狭窄的发生；
还可以减轻胆道系统压力，预防胆漏；
但同时也易引起引流部位疼痛、胆汁流失及电解质紊乱等并发症[21-23]。而一期缝合术避免了异物的放置，可以有效改善患者预后。迄今为止，关于胆总管结石的最佳治疗方案尚未达成共识，对于腹腔镜胆总管切开取石术后发生胆漏的临床危险因素也不明确。
本研究首先通过PSM统计分析法，有效减少了研究的混杂偏倚，经PSM匹配后两组患者临床资料比较无明显差异性。本研究结果显示，和T管引流相比，一期缝合术拥有术中出血量更少、手术时间更短、术后患者恢复更快、住院时间更短以及住院费用更低等优势，这与刘学礼等[24]的研究结果类似。无独有偶，在Das等[6]的最新研究中，一期缝合在手术时间、术中失血量、术后住院时间上也具有显著优势，该研究还指出传统T管引流在降低术后早期胆红素的能力上要优于一期缝合，但远期结局无差异，而本研究中T管引流和一期缝合的术后总胆红素并无明显差异，这一点还需要多中心的数据进行验证。Zhu等[25]对胆总管结石患者LCBDE后一期闭合和T管引流的疗效进行了比较，指出一期缝合在手术时间、估计失血量、引流清除时间、术后住院时间以及残留结石方面显示出优于T管引流的临床结果，这与本研究有着类似的结果。同时LCBDE一期缝合手术难度和留置T管相比更低，更低地难度就意味着临床医生可以更快的掌握并熟练操作，另外LCBDE一期缝合的手术因不需要留置T管，手术时间明显缩短，创伤相对也较小且住院费用较低；
术后患者也不存在留置T管的问题，更重要的是会减少由于T管引起的一系列并发症。
术后胆漏是胆总管切开取石术后较为严重的并发症之一，会对患者的生活质量和预后产生不利影响。在本研究中，两组患者发生胆漏共计11例，其中，T管引流组有5例，发生率为8.47%；
一期缝合组有6例，发生率为10.17%，二者在术后并发症上的差异无统计学意义(P>0.05)，与李庆钊[26]的研究结果一致。本研究将所有数据纳入分析，发现一期缝合和T管引流的患者在术后胆漏的发生上没有明显差异(P>0.05)，而胆总管直径<1cm、术前营养得分≥2分、主刀手术独立操作例数<30例是腹腔镜胆总管切开取石术后发生胆漏的独立危险因素(P<0.05)。胆总管直径是术后胆总管是否发生狭窄的重要影响因素之一，而胆总管狭窄也更容易导致术后胆漏的发生。在Das等[6]研究中，胆总管直径<8 mm是独立的胆汁渗漏的危险因素，这与本研究结果类似。外科手术患者的营养状态可以影响其胃肠功能的恢复，免疫能力和术后感染等，在本研究中通过引入MUST评估表进行营养风险筛查并分析发现，术前营养得分≥2分即患者为高营养风险状态易发生胆漏。主刀的技术水平毋庸置疑是决定手术成败的关键，这一点在肝胆外科的手术中体现的更为明显，本研究结果证实主刀医生如果操作例数较少，经验不足则会显著导致患者术后更易发生胆漏。王飞[27]研究指出，结石嵌顿、胆总管直径<10 mm及术前低白蛋白血症是腹腔镜下胆总管一期缝合术后胆漏的独立危险因素，而本研究中缺少对术前血清白蛋白水平的监测，希望今后有更多中心报道白蛋白指标情况，从而更好的为临床医生提供参考。最后本研究通过以上3个指标联合建立预测模型，采用ROC对模型进行检验，其AUC值为0.785，95%CI为0.689～0.882，预测模型的效能较好。
综上所述，本研究指出在临床中，对于胆总管直径<1 cm、术前营养得分≥2分的患者，或者由独立操作手术例数<30例的医生主刀时要警惕术后胆漏的发生，另外依靠本单中心经验建立的预测模型效能较好，可以为临床上预测术后胆漏的发生提供一定的参考。同时本研究也存在着局限性，尽管通过PSM调整了混杂因素的影响，但本研究为回顾性研究，两组之间可能仍存在选择偏差。对于患者胆总管本身十分狭窄，胆道存在严重炎症的患者，无法确定患者胆道是否有残留结石等情况下，要谨慎考虑是否采取一期缝合术。同时在临床工作中，还应考虑患者实际情况以及主刀的技术水平，决定采取何种手术方式。在保证引流通畅的同时做好感染的预防，大部分的轻度术后胆漏可以通过积极的保守治疗，而一旦胆漏引发了严重感染，再次手术治疗是较好的选择[28]。
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