贾翔,杨梦瑶,郑斌,丛文杰
(1.台州市中心医院,台州 318000;2.浙江省台州医院,台州 325000;3.浙江中医药大学第二临床医学院,杭州310053;4.温州医科大学附属第一医院,温州 325000)
产后宫缩痛,是产妇在分娩后发生在产褥早期的比较常见的症状,是在产后子宫复旧过程中由于子宫平滑肌强直性收缩引起的,表现为下腹部阵发性剧烈疼痛[1],持续且不可耐受的疼痛极大地影响了产妇的身心健康,极其不利于产后恢复。目前已知的产后宫缩痛的治疗方法主要有药物止痛[2]和非药物止痛。药物止痛包括扑热息痛、NSAIDs类如布洛芬、萘普生等,以及阿片类如可待因等。非药物止痛包括中医内治法及外治法(如口服或外用中药制剂、针刺疗法、灸法、穴位贴敷、按摩、耳穴等)、物理治疗如经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、低频脉冲电刺激[3]等。镇痛药物往往因其带来的各种不良反应而不易被产妇所接受。因此,目前在临床上急需找到一种创伤小、简便、有效的产后宫缩痛镇痛方法。
近年来,经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作为一种新技术手段,是物理医学的TENS与传统针灸穴位电针相结合的一种新型针灸疗法。相对于传统针刺疗法,TEAS因其具有无创、避免感染、可重复等优点而更容易被大家认可并接受[4]。TEAS目前被广泛用于各种外科手术,在术中以及术后发挥镇痛作用,使用 TEAS治疗不但可以有效降低外科手术中麻药的剂量,缩短患者手术后苏醒时间[5],还可以减轻机体免疫抑制反应以及手术带来的应激反应,进一步维持血流动力学的稳定性,起到保护各大主要脏器诸如心、脑、肺的作用。另外,TEAS还可以减少手术后不良反应的发生,起到促进术后恢复的作用。向文海等[6]在卒中患者使用TEAS治疗联合运动想象治疗的研究中发现,这种联合治疗可以改善患者偏瘫肢体的功能;段崇珍等[7]发现,使用TEAS预处理,可以改善老年患者术后认知,降低 MMSE评分,可能与其对抑制炎症因子的作用相关。TEAS也被广泛用于妇产科领域,魏莉[8]在闸门控制理论研究中发现,使用TEAS治疗可以有效缓解孕妇分娩痛。QI W H等[9]在研究中发现生产中使用TEAS治疗的镇痛效果虽然不及硬膜外阻滞,但可以提高产妇对疼痛的耐受性,缩短第一、第二产程的活跃期时间,减少催产素使用。此外,TEAS治疗在促进剖宫产产妇产后胃肠功能恢复的同时可以有效缓解宫缩痛疼痛程度[10]。综上,笔者推断,TEAS或可有效缓解产后宫缩痛疼痛程度,促进子宫复旧及产后身体恢复。
目前关于使用 TEAS治疗产后宫缩痛的研究鲜有报道。本研究通过探讨使用TEAS治疗产后宫缩痛的临床疗效,分析产后宫缩痛的疼痛评分变化、疼痛缓解率、疼痛发作时的持续时间及疼痛发作次数等指标来评价治疗效果,旨在寻找一种无创、操作简便、疗效可观的缓解产后宫缩痛的治疗方法,以促进产妇产后子宫复旧及身体机能恢复。
1.1 一般资料
本研究选取2020年11月至2021年1月来自温州医科大学附属第一医院产科病房的符合纳入标准的产妇作为研究对象,采用查随机数字表法随机分为治疗组 30例和对照组 30例。最终共纳入统计分析54例,其中治疗组 26例(2例因疼痛未立马缓解而退出,2例自动退出);对照组28例(2例均为自动退出)。两组产妇在年龄、身高、体质量、怀孕天数及产后2 h出血量比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表 1。本研究经温州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准后实施(批准号YJ2020-098-01)。
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照《中华妇产科学》[11]制定,指的是产妇在产褥早期因子宫收缩导致的下腹部阵发性剧烈疼痛;中医诊断标准参照《中医妇科学》[12]当中的“产后儿枕痛”制定,即妇女在分娩后早期因为子宫的强制收缩导致的下腹部剧烈疼痛。
1.3 纳入标准
①产妇生产后1～2 d,年龄为18～43岁,孕周为37～42周,产后未接受过针灸疗法;②产后宫缩痛的疼痛评分采用数字等级评定量表[13](numerical rating scale, NRS),首次NRS评分≥4分;③血常规、心、肝、肾功能等无严重异常;④意识清楚,能识别、理解中文并完成评价量表;⑤无心理精神疾病、无智力障碍,语言流畅,可正常沟通,对自身疼痛以及一般状况有判断能力;⑥产妇本人或者亲属签署知情同意书。
1.4 排除标准
①合并有心、肝、肺、肾、造血系统等疾病者;②合并有精神障碍、肢体偏瘫或下肢感觉障碍者;③合并有严重妊娠期并发症者;④使用其他药物或者非药物镇痛者。
1.5 剔除、中止标准
①主动提出退出者;②研究过程中出现严重不良反应者;③研究过程中出现严重并发症或病情恶化者;④治疗过程中出现非宫缩痛本身引起的剧烈疼痛,影响疼痛观察者;⑤无法继续进行临床观察者。
2.1 治疗组
在产后常规治疗的基础上加用TEAS治疗。穴位取夹脊(L2)、次髎、地机和三阴交。参照《经穴部位:GB12346—90》进行穴位定位。于产后第1天开始,用乙醇棉片擦拭上述 8个穴位,然后分别将电极片贴附于相应的穴位上,HANS-200A经皮穴位刺激仪(南京济生医疗科技有限公司)的正、负极分别连接左侧夹脊(L2)和左侧次髎、右侧夹脊(L2)和右侧次髎,左侧地机和左侧三阴交、右侧地机和右侧三阴交,选择2/100 Hz疏密波,缓慢调节电流强度由弱至强,直至产妇能耐受的最大电流强度(6～25 mA),每次进行电刺激治疗30 min。每日1次,连续治疗2 d。
2.2 对照组
在产后常规治疗的基础上,仅将TEAS治疗仪的电极片放置于夹脊(L2)、次髎、地机和三阴交,连接方法同治疗组,不开启电源进行电刺激治疗,每日放置30 min。每日1次,连续治疗2 d。
3.1 观察指标
3.1.1 NRS评分
NRS将疼痛评分用数字0～10表示,0表示无痛,10表示最痛。分别在产妇接受治疗前、治疗后24 h、治疗后48 h进行疼痛评分。
3.1.2 疼痛缓解度[14]
分别在产妇治疗后24 h、治疗后48 h进行评定,评估产妇的疼痛缓解度。用数字0～4表示疼痛缓解5级分级标准。0度,未缓解(即与治疗前相比较,疼痛未减轻,NRS评分降低幅度＜25%);1度,疼痛轻度缓解(疼痛减轻了25%以上);2度,疼痛中度缓解(疼痛减轻了 50%以上);3度,疼痛明显缓解(疼痛减轻了 75%以上);4度,疼痛完全缓解(疼痛完全消失)。镇痛的总有效率为2度及以上缓解人数占全部受试者的百分比。
3.1.3 疼痛发作时的疼痛持续时间和疼痛发作次数
分别在接受治疗前、治疗后24 h、治疗后48 h记录两组产妇疼痛发作时的疼痛持续时间以及疼痛发作次数。
3.1.4 产后宫缩痛总持续时间
记录两组产妇产后宫缩痛总持续时间,总持续时间为产妇产后自觉宫缩痛开始至疼痛感消失的时间。
3.1.5 产妇的镇痛满意度调查
在治疗后分别对两组产妇进行镇痛满意度[15]调查,治疗后NRS评分0～3分为镇痛满意,4～6分说明基本满意,6分以上则为不满意。镇痛总满意度为产妇镇痛基本满意人数与满意人数之和占总人数的百分比。
3.2 统计学方法
采用SPSS25.0及GraphPad Prism8.0.2统计软件对所有数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本 t检验;非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距来表示,组间比较采用非参数秩和检验。计数资料用例(率)表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组治疗前后NRS评分比较
治疗前,两组产妇 NRS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后24 h及治疗后48 h NRS评分低于治疗前(P＜0.05);两组治疗后24 h NRS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗后 48 h NRS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组治疗前后NRS评分比较[M(P25,P75)] 单位:分
3.3.2 两组产妇治疗后24 h、治疗后48 h后疼痛缓解度比较
治疗后24 h,两组产妇的疼痛缓解率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。治疗后48 h,治疗组疼痛缓解率显著优于对照组,差异具有统计学意义(χ2＝18.23,P＝0.0011＜0.05)。详见表 4。
表3 两组治疗后24 h疼痛缓解度比较 单位:例
表4 两组治疗后48 h疼痛缓解度比较 单位:例
3.3.3 两组疼痛持续时间比较
两组治疗前疼痛发作时的疼痛持续时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后24 h及治疗后 48 h疼痛持续时间均较治疗前缩短(P＜0.05);两组治疗后24 h疼痛持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗组治疗 48 h后疼痛持续时间短于对照组(P＜0.05)。详见表5。
表5 两组疼痛持续时间比较[M(P25,P75)] 单位:h
3.3.4 两组疼痛发作次数比较
两组治疗前疼痛发作次数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后24 h及治疗后48 h疼痛发作次数均较治疗前缩短(P＜0.05);两组治疗后24 h疼痛发作次数比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗组治疗后48 h疼痛发作次数低于对照组(P＜0.05)。详见表6。
表6 两组疼痛发作次数比较[M(P25,P75)] 单位:次
3.3.5 两组产后宫缩痛总持续时间比较
治疗组产后宫缩痛总持续时间较对照组明显缩短,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表7。
表7 两组产后宫缩痛总持续时间比较[M(P25,P75)]单位:d
3.3.6 两组产妇镇痛满意度比较
治疗组产妇的镇痛满意度显著优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表8。
表8 两组产妇镇痛满意度比较 单位:例
产后宫缩痛是产妇发生在产褥早期的常见症状,绝大多数女性在生产后会经历这种疼痛,一般疼痛持续1～2 d,产后3 d开始可明显减退或消失[1]。有研究[3]表明,严重的产后宫缩痛可以导致产妇自主神经活动出现异常,表现出诸如焦虑、恶心呕吐、面色苍白等一系列相关症状,进一步影响产妇产后身体机能恢复及生活质量。产妇在分娩结束之后,由于体内雌激素与孕激素的急剧下降,对血清泌乳素的抑制作用被解除,产妇在生产后泌乳开始增多,而母乳喂养又可以进一步加重产后宫缩痛,有相关文献[16]报道,在母乳喂养期间,机体可以释放内源性催产素,进一步刺激子宫收缩,原因可能与催产素在一定程度上增加了子宫张力相关,故而产妇的疼痛感会更为强烈。由此可见,产后宫缩痛不仅影响母亲的日常活动,还会阻碍母乳喂养成功率,降低母亲照顾新生儿的能力,母亲与新生儿之间难以建立高质量的母婴互动。因此,对于产妇在生产后发生的产后宫缩痛的疼痛管理就显得尤为重要。
现代医学认为,妊娠子宫自从胎盘娩出后开始逐渐恢复至未怀孕状态时的过程称为子宫复旧,主要表现为子宫宫体肌纤维的缩复以及子宫内膜的再生[17],而产后宫缩痛的产生正是由子宫平滑肌在收缩过程中的过度痉挛所致,子宫在收缩过程中,子宫肌纤维血容量减少、氧含量下降、神经组织受压,组织局部会产生5-羟色胺、前列腺素等致痛物质,从而引起下腹部阵发性的剧烈疼痛[2],这种疼痛属于内脏痛,没有明显定位。
中医学认为,产妇在生产后大多“多虚多瘀”,主要原因可能是产妇在分娩时损气伤血,气血两虚。由此可以推断产后宫缩痛的产生主要有以下两大原因,一是因为产后气血两虚,“不荣则痛”,胞宫经脉无法得到滋养;二是因为血瘀内阻,“不通则痛”,胞宫经脉气血运行受到阻碍。故多以理气、活血、化瘀、补虚等对症治疗。夹脊属于经外奇穴,居于足太阳膀胱经和督脉之间,可以联络两者经气,传统中医学理论研究认为,对夹脊进行相关治疗可以调节脏腑气血来达到止痛的目的;次髎为八髎穴之一,隶属于足太阳膀胱经,具有理气化瘀调经的作用,在临床上主治男女生殖系统疾病;地机属于足太阴脾经,为脾经之郄穴,是足太阴经气血深聚之地,可健脾,调经带,脾为后天之本,气血生化之源,具有统血、主运化等作用,因此刺激地机穴可以起到解痉止痛、行气活血之功效,在临床上主治腹痛、痛经等病症;三阴交位于足太阴脾经,作为足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳脾经三经交会之穴,对三阴交的刺激具有理气止痛、活血化瘀、益肾调经之功效。上述穴位相辅相成,共奏理气、化瘀、解痉、镇痛等作用。
TEAS是采用传统穴位电针和经皮神经电刺激互相结合的新型治疗方法,主要基于针灸经络循行理论,通过仪器对特定的穴位进行电刺激治疗。目前研究发现TEAS广泛应用于骨科、神经外科、甲乳外科、心胸外科等外科手术,可以有效缓解术中以及术后的疼痛[17]。TEAS作用机制有两方面[18]。①参与机体内源性阿片肽释放,有研究报道,采用电针(electroacupuncture, EA)治疗时,低频(2 Hz)电针电刺激治疗时可以引起脑组织释放内啡肽,脊髓释放脑啡肽,而高频(100 Hz)电针能促使脊髓释放强啡肽,采用疏密波(2/100 Hz)则可以刺激内啡肽、脑啡肽以及强啡肽同时释放,并延缓了由单一的持续的EA或者TEAS治疗的镇痛耐受性的产生。②闸门控制理论,文献[19]报道,TEAS缓解骨质疏松症患者疼痛的机制,或与抑制致痛因子释放,或通过闸门控制理论抑制痛觉刺激的传导进而发挥镇痛作用相关。刘永辉等[20]使用韩式穴位神经刺激仪联合硬膜外患者自控镇痛可以有效缓解剖宫产产妇术后疼痛。
本研究对产后宫缩痛首次疼痛评分≥4分的产妇在产后第 1天开始使用 TEAS治疗,结果显示,治疗前和治疗后24 h两组NRS评分比较无差异;治疗后48 h后治疗组NRS评分优于对照组。说明TEAS确实可以降低产后宫缩痛疼痛评分,但需要一定的起效时间。在疼痛缓解率方面,治疗组治疗后24 h疼痛缓解率高于对照组,但差异无统计学意义。治疗后48 h,治疗组疼痛缓解率高于对照组,说明在一定时间内,增加 TEAS治疗后,疗效显著,优于常规治疗。两组治疗前和治疗后24 h产后宫缩痛疼痛持续时间、疼痛发作次数比较,差异无统计学意义;治疗后 48 h治疗组低于对照组,说明TEAS不仅可以缩短产妇产后宫缩痛疼痛持续时间,而且减少疼痛发作次数。治疗组的镇痛满意度高于对照组,说明TEAS治疗产后宫缩痛可以提高患者镇痛满意度。
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