蔺建宇，贺 强，郎 韧，周 林，许文犁，高艳平，崔 臣，王 苑
（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020）
腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystec‑tomy， LC）目前已经成胆囊良性疾病的标准治疗手段［1］，随着微创外科技术的逐步完善，由Nicoll 教授提出的日间手术作为一种新型的围手术管理和治疗模式不断被推广。在泌尿外科、眼科、普通外科、耳鼻喉、肾内科以及妇产科广泛实践和开展的24 h内完成全部诊疗过程日间手术模式是扩宽日间手术模式提高床位轮转使用率的有效措施。目前大多数中心的胆囊切除手术仍采取手术当日入院、手术次日出院，虽然有效住院时间未超过24 h，但仍需住院1 d，并非真正的日间手术模式，因而创新日间胆囊的临床路径模式有助于实现医疗资源的优化配置，是适应以疾病诊断相关分组为分类的医改模式的现实需要［2‑4］。
如果想要将胆囊良性疾病患者纳入日间手术模式，除了需要精湛且高效的临床手术管理团队，同时需要进一步加强科学与人性化围手术期的治疗方案［5］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念指导方案有效的减少了选择性LC 患者的饥饿、口渴和疲劳之外的焦虑，增强了围手术期的整体舒适度，但有效住院时间仍然是要住院1 d，并未体现出日间手术的优势。那么制定详细而科学的ERAS 方案，结合日间手术模式的管理，对于选择性的胆囊疾病患者，实现腹腔镜下日间胆囊切除术12 h 内出入院完全可能。为了探索日间手术模式下胆囊切除患者当天出入院的安全性及可行性，本研究拟在总结在ERAS 指导下的开展的日间腹腔镜胆囊切除手术患者12 h 出入院的日间诊疗模式经验，通过选择优质患者、准确进行术前麻醉评估等规范化流程，探讨该诊疗模式的经验，为进一步加快床位周转、降低平均住院日、优化医疗资源分配、节省医疗成本、建设科研创新团队提供经验［6‑8］。该模式有望改变目前胆囊切除需住院1 d 后在办理出院的模式，为革新胆囊疾病治疗模式，扩大了日间手术模式的适应症，为胆囊良性疾病患者的患者提供多元的治疗模式。
1.1 一般资料
选取2020 年1 月～2021 年12 月首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科收治的180 例ERAS 理念指导下的12 h 出入院日间腹腔镜胆囊患者为研究对象。以本中心同期常规日间腹腔镜胆囊切除患者180 例为对照组。纳入标准：（1）年龄≤65 岁，ASA 麻醉评分≤3；
（2）胆囊结石合并慢性胆囊炎、胆囊息肉≥1 cm 及其他符合胆囊切除手术指征的胆囊良性疾病患者；
（3）知情同意，签署日间手术知情同意书；
（4）至少1 位成年家属陪同并具有离院看护能力。排除标准：（1）年龄＆gt;65 岁，ASA 麻醉评分＆gt;3；
（2）胆囊结石胆囊炎急性发作；
（3）合并胆管结石需要手术干预。
1.2 方法
1.2.1 日间腹腔镜胆囊切除的临床路径 患者围手术期进行快速康复干预治疗方案，主要包括：（1）门诊完善术前检查，心电图、胸片、肝胆胰脾超声、血尿便常规、生化全项、凝血五项、传染病相关检验等检查及化验，明确手术指征，对于心肺疾病检查异常，请相关科室完善会诊；
（2）门诊腹腔镜日间胆囊加速康复的宣教和知情同意签署；
（3）麻醉科评估；
（4）患者入ERAS 手术患者宣教群，向患者及家属详细告知ERAS 的优点、日间胆囊的路径及流程，消除患者的焦虑及紧张情绪，告知患者术前一日清淡饮食，术前禁食6 h、禁饮2 h；
（5）腹腔镜日间胆囊切除手术当天流程：患者保持空腹状态于手术日上午8 点前通过日间住院绿色通道办理入院，入院后麻醉医生向患者家属交代麻醉风险，专科医生与患者及家属再次确认病情并签署日间手术知情同意书、授权委托书等，建立静脉输液通道，给予患者补液支持治疗，等待手术，无常规肠道准备。根据加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，手术采用广义局部麻醉（切口局部浸润麻醉）联合全身麻醉，术者由高年资副主任及以上医师担任；
术前不常规放置胃管、尿管，若确因手术需要术中放置胃管，麻醉苏醒前撤除。手术全部在当日14：00 前完成。均术后常规心电监护监测6 h，不去枕平卧，常规静脉药物止痛。⑹ ERAS 指导的围术期管理：常规处理，包括麻醉苏醒后于日间麻醉恢复室观察30 分钟后转入日间病房。常规给予心电监护、面罩吸氧、除静脉镇痛，奥美拉唑抑酸保护胃黏膜，托烷司琼预防恶心呕吐外，限制液体入量。早期活动：麻醉苏醒后，不强制禁食禁饮，术后4～6 h 鼓励早期下地活动，进行术后健康教育。⑺ 出院前评估：手术6 h 内完善凝血、生化、血常规检查，术者与麻醉医师评估患者状态，达到出院标准办理出院，告知术后注意事项、预约门诊复查。
1.2.2 随访 术后24 h 对患者进行电话随访，随访内容主要包括生命体征、腹部症状、切口情况、饮食情况及是否有再次住院治疗意愿。患者出院时常规预约1 周后门诊复查，复查项目：血常规、生化全项、腹部超声，并请患者对本次住院诊疗进行满意度评价。
1.2.3 对照组 采用常规日间腹腔镜入院及手术流程，不采用ERAS 理念指导的围手术期干预措施。术后根据恢复情况，复查血常规、生化全项，无异常可出院，若合并体温升高、黄疸、腹痛等症状或化验指标明显异常，留院继续治疗。复查同上。
1.3 统计学处理
2.1 两组一般临床资料比较
两组在平均年龄、性别分布、胆囊相关病程时常与临床症状的分布中比较，差异均无统计学意义（P＆gt;0.05）。两组在术前吸烟史、高血压病史、心脑血管病史及腹部手术史、疾病构成比方面比较，差异均无统计学意义（P＆gt;0.05）。见表1。
表1 两组一般临床资料比较（n=180）Tab1 Comparison of general clinical data between the two groups（n=180）
2.2 两组术中、术后情况比较
所有患者均无中转开腹，与常规手术组相比，ERAS 日间手术患者术中平均出血量、手术时间、再次返回病房前肌力等方面比较，差异均无统计学意义（P＆gt;0.05）。见表2。
表2 两组术中、术后情况比较分析（n=180，）Tab2 Comparative analysis of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （n=180）
表2 两组术中、术后情况比较分析（n=180，）Tab2 Comparative analysis of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （n=180）
组别ERAS 日间手术组常规手术组出血量（mL）10.02±4.96 9.64±4.42手术时间（min）67.84±36.65 74.30±30.65再次返回病房时间（h）2.59±0.77 3.73±0.91返回病房前肌力3.03±0.97 2.89±0.31 t P 0.767−1.181−1.576 1.844 0.443 0.071 0.116 0.066
2.3 术后情况
所有患者术后均安返病房，1～4 h 内无明显血压升高者，4 h 后ERAS 组患者出现腹部疼痛、恶心和呕吐分别为5、6 例，常规手术组为8 例和10 例。经对症处理后部分患者症状减轻或消失，其余患者继续住院治疗，其中ERAS 组8 例，常规手术组12例。在并发症方面，ERAS 组1 例为术后发热，考虑可能有感染，经抗炎治疗后出院；
常规手术组3 例，其中2 例为术中判断胆囊炎症反应过重，1 例胆管损伤修补，均放置引流管，两组在统计学方面无明显差异。根据患者加速康复计划，术后无疼痛、恶心、呕吐患者，在达到肌力正常的情况下，鼓励患者饮水50 mL，早期下地活动。ERAS 日间手术组患者下地时两组的肌力（4.89±0.56），与常规手术组患者相比（4.76±0.23），无明显统计学差异（t=1.64，P=0.082）。ERAS 组饮水和下地活动中位时间分别为3.5 （1.3，5）h 和4.5（3，6）h，常规手术组分别为4.3（2～6.2）h 和6.5，（6，8）h，且饮水、活动2 h 后未出现血压升高、疼痛、呕吐等情况。
2.4 两组术后血液学相关指标恢复情况
与常规手术组患者相比，ERAS 日间手术组患者术后6 h 外周血白细胞的水平无明显升高；
肝功能相关指标，转氨酶、总胆红素、间接胆红素均无明显异常（P＆gt;0.05）。见表3。
表3 两组术后血液学相关指标恢复情况（n=180，）Tab3 Postoperative recovery of hematology⁃related indexes in the two groups（n=180）
表3 两组术后血液学相关指标恢复情况（n=180，）Tab3 Postoperative recovery of hematology⁃related indexes in the two groups（n=180）
组别ERAS 日间手术组常规手术组WBC（×109/L）8.17±2.64 7.30±1.93 ALT （U/L）24.58±11.11 22.56±10.46 TB（μmol/L）11.95±4.45 12.67±5.31 t P 1.97 1.77 0.79 DB（μmol/L）5.12±1.17 4.78±1.78 0.55 0.006 0.077 0.426 0.055
2.5 出院与随访
与常规手术组相比，ERAS 日间手术组并发症无明显增加，满意度为100%。两组除继续住院治疗的患者外，ERAS 日间手术组其余患者均12 h 内完成出院，常规手术组按照实际恢复情况办理出院，接受ERAS 日间手术患者的住院时间明显缩短，住院费用明显降低。见表4。两组患者出院后随访，均未见1 周内因腹部因素急诊就诊或二次入院的情况。
表4 两组患者出院情况Tab4 Conditions of the two groups at discharge
LC 作为治疗胆囊良性疾病的标准术式，具有手术切口微小、术野清晰、操作安全、术后恢复快等优点［9］，已成为目前比较流行的手术方法。随着外科技术的不断进步和微创外科技术等不断发展，以及外科医生临床经验的不断积累，既往被认为腹腔镜胆囊切除术禁忌的胆囊结石及胆囊结石伴急、慢性胆囊结石逐步开始接受腹腔镜切除治疗，并逐步成为疗效比较满意的的理想术式［10］。近年来，ERAS 理念在肝胆外科领域发展迅速，并得到了广大学者和专家的认可，在该理念指导下，LC 目前在有的中心已作为日间手术开展［11］。国内早期实施日间腹腔镜胆囊切除术时，采用手术当日空腹入院，术前给予预防性抗生素滴注，术后观察1 d 后出院的临床路径，并非严格意义上的日间手术［12，13］。有研究报道日间腹腔镜胆囊切除术的综合效益，传统日间腹腔镜胆囊切除术安全可行且效益可观，但不少研究中患者仍需要住院超过24 h，并不满足标准的日 间手术管理流程［14‑16］，澳大利 亚报道的日间胆囊切除的成功率为73%，非计划夜间入院、出院后再入院和并发症率发生风险增加［17］。有研究显示，高龄、心理因素、严重心脑血管病史、胆囊急性炎症等是导致日间LC 患者留观或转住院治疗的主要因素［18，19］，这些均提示日间胆囊手术的管理流程需要进一步优化，在患者选择、麻醉方面要精细评估。这是本研究在ERAS 理念的指导下，重点解决的问题，制定创新型的日间LC 的临床路径，本研究旨在总结本中心在ERAS 理念指导下12 h 出入院的LC 的可行性、安全性。
借助成熟的临床路径和医护管理水平，在医疗机构或家庭支持条件发达的地方，患者完全可以在6 h 内完成出院［20］。然而，对于安全的担忧及医疗条件与技术的不足，限制了胆囊切除在日间手术开展的大规模发展。ERAS 理念的应用在胆囊切除患者术后减少手术应激反应及并发症、加快患者的术后康复、减少患者住院时间，具有安全性与可行性［21］。
根据胆囊结石疾病及腹腔镜手术的特殊性，建立胆囊结石切除12 h 日间胆囊病房，有效的解决传统胆囊结石切除术后住院时间长，恢复慢等弊端，节约医疗资源［21］，并建立了ERAS 指导下的日间胆囊临床路径，实现个体化管理和研创新型模式的开展。结合临床工作的特殊性及一日胆囊病房积累的经验，从入组180 例患者恢复可以看出，以EAS理念为核心建立的快速康复临床路径，实现了患者术后早期饮水、进食，并早期恢复胃肠道功能，术后饮水提前至1.3 h，下地时间可提前至3 h，并无明显的不适，而且术后6 h 的肝功能无明显异常。腹腔镜胆囊切除术后并发症发生率降低，有效缩短患者的住院时间，从而使患者的住院费用得以降低，利用ERAS 指导后，患者的住院时间缩短、经济花费减少，均优于常规手术和住院手术患者［22］，初步达到了ERAS 理念通过缩短住院日减少医疗费用，实现医疗资源的优化配置目的，创新了胆囊疾病的诊疗方式。
本研究中患者术后的并发症发生率很少，均可以通过对症治疗缓解，患者的满意度大幅提高，优于既往的部分报道［21］，这提示加速康复外科理念可显著改善患者术后的恢复情况，提高患者的舒服度感觉，实现单一疾病集中化管理的治疗优势。手术时间短、术中无明显出血，周转快也进一步提高了外科医生的成长速度，促进科研创新能力的提升，这些均提示，ERAS 指导下的12 h 出入院日间LC手术安全、可行，与文献报道的一致［23］。虽然多个研究均对加速康复外科做了报道［24，25］，但本研究借用加速康复理念指导下的康复计划，可以对患者实现量表化的评估和个体化的管理，应用信息卡量表管理，可以实现人力资源的不断优化配置，进一步提高患者的满意度，建立并优化12 h 出入院日间胆囊切除的临床路径。然而，本研究属于回顾的队列研究，需要大规模的、前瞻性研究，积累ERAS 理念指导的日间LC 应用经验，并可借助信息化管理平台，如床头可视化平板模拟信息卡记录模式，实验量表智能化管理，辅助患者实时了解恢复情况，加快患者的术后恢复，并可以设置自动报警功能，提高管理效率，提高临床工作质量，有效保证患者安全，为建立ERAS 理念指导的标准化医疗体系奠定基础。
所有作者声明不存在利益冲突关系。
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