刘亚倩 于会勇 黄东晖 卢杰伦 崔红生 李风森 冯淬灵
慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)急性加重以咳嗽、喘息加重、痰量增多、痰液浓度和颜色改变为特征[1]，甚则还会引发心衰、呼衰等严重并发症，是造成患者病情严重恶化和高死亡率的主要原因[2]。气道黏液高分泌既是慢阻肺急性加重的主要病理特征[3]，也是慢阻肺急性加重的危险因素，在疾病进展中占有重要地位。免疫失衡是慢阻肺发生发展的重要机制之一[4]，香烟烟雾和环境中细颗粒物诱发免疫细胞参与到肺组织的自身免疫损伤中，不仅具有放大和导致炎症持续的作用，同时加剧由炎症造成的气道黏液高分泌，炎症—免疫失衡互为因果，共同加剧气道炎症损伤和黏液高分泌的进展。中西医结合治疗措施是提高本病疗效的有力措施[5-7]，痰热壅肺证是慢阻肺急性加重期的主要证候[8]，清肺化痰汤由中医呼吸病专家武维屏教授治疗痰热壅肺证咳嗽的蒌芩止嗽煎剂化裁而来，本团队在临床与实验研究、发表文章中曾用清金化痰汤之名，因与古方重名，后期更名清肺化痰汤，本方临床治疗痰热壅肺证慢支和慢阻肺疗效显著，在实验和临床上均已证明其具有减轻气道炎症和黏液高分泌的作用[9-10]。本研究采用多中心、随机、双盲的研究方法进一步评价清肺化痰汤治疗慢阻肺急性加重痰热壅肺证患者的临床疗效并探讨通过免疫调节炎症的的作用机制。
1.1 试验方法
采用随机、双盲、对照临床研究设计，在多个分中心进行。采用分层随机、分段随机方法，运用SPSS13.0统计软件，按参加单位分配数及随机比例生成随机数字分组表，采用中心随机系统实施随机分配方案的隐藏。
对照设计：为验证试验药物的有效性，本研究以安慰剂做对照，进行平行对照试验。
盲法设计：采用双盲设计模式，临床观察随机编码表由统计单位建立，药物的设盲，由康仁堂药业有限公司提供外观相同的空白模拟剂，分别包装。药物包装盒的编号设盲，编号与随机分配表序号相同，试验过程中保持不变。研究期间发生紧急不良事件或严重并发症时则紧急揭盲。破盲病例按脱落病例处理。
1.2 对象
根据慢阻肺急性加重的诊断标准，选择2016年10月至2020年1月在北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学第三附属医院和广东省中医院收治的因慢阻肺急性加重住院的患者，分别为71例、71例、66例，共计208例。各中心将符合纳入标准的患者根据随机数字表按照1∶1的比例随机分为治疗组和对照组，对照组103例，治疗组105例。对照组脱落13例，剩余90例，其中男性58例，女性32例；
年龄46～88岁，平均(73.14±8.66)岁；
吸烟者73例，不吸烟者19例；
肺功能GOLD分级II级25例、III级59例、IV级6例。治疗组脱落9例，剩余96例，其中男性60例，女性36例；
年龄54～87岁，平均(72.74±7.67)岁；
吸烟者71例，不吸烟者25例；
肺功能GOLD分级II级30例、III级59例、IV级7例。两组患者在性别比、年龄、吸烟与否、GOLD分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经北京中医药大学东直门医院(伦理批号：DZMEC-KY-2016-102)、北京中医药大学第三附属医院(具有合作协议，同东直门医院伦理)、广东省中医院伦理委员会批准通过(伦理批号：BF2019-161-01)，所纳入患者均签署知情同意书。
1.3 诊断标准
符合《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(2015版)，简称GOLD2015》[11]中的慢阻肺急性加重期的诊断标准；
中医参考《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[12]中痰热壅肺证的诊断标准。
1.4 纳入标准
(1)同时符合中、西医诊断标准；
(2)肺功能在Ⅱ～IV级；
(3)年龄在40～90岁之间；
(3)同意参加临床研究的治疗，签署知情同意书，并愿意配合临床医师观察。
1.5 排除标准
(1)合并有结核、肿瘤及其他肺部原发性疾病；
(2)合并其他脏器如心、脑、肾、血液及内分泌系统等的严重并发症；
(3)妊娠妇女及过敏体质者；
(4)患有精神病疾患及认知功能障碍者。
1.6 剔除、脱落及中止标准
(1)剔除：误诊或误纳入的受试者、入组后无用药数据和检测记录者、服用禁用药物者予以剔除。剔除病例不作疗效统计分析。(2)脱落：虽入组但未完成临床观察和指标检测的病例。脱落病例中无药效数据者不纳入统计。(3)中止：药后发生严重不良反应要求退出研究、病情恶化且研究者认为继续试验研究可能会对患者造成伤害及撤回知情同意者。中止病例做好不良反应记录，撤回知情同意者的数据不纳入统计。
1.7 分组与治疗
对照组：根据GOLD 2015指南[11]进行常规治疗，包括：(1)吸氧：根据患者血气指标调整供氧浓度，改善低氧血症，维持血氧浓度在88%～92%。(2)解痉平喘：规律使用抗胆碱能药物，必要时吸入β2受体激动剂，需要时静滴茶碱类药物。(3)抗感染：根据患者基础病情况合理选用抗生素。(4)全身应用糖皮质激素：泼尼松40 mg/天，疗程5天。(5)辅助治疗：根据患者病情必要时机械通气、维持适当的体液平衡和注意营养支持等。治疗期间不使用任何中药及中成药。(6)安慰剂，每次1袋，每日两次，连续服用7天，由康仁堂药业有限公司提供。
治疗组：在对照组治疗基础上给予清肺化痰汤治疗，药物组成：瓜蒌皮15 g、黄芩10 g、清半夏9 g、浙贝母10 g、连翘12 g、漏芦10 g、桔梗10 g、前胡10 g。根据该处方从药房调配的中药颗粒剂协定处方，使用康仁堂药业有限公司的中药颗粒剂，服用方法：每次1袋，每日2次。另外，试验期间禁止服用其他治疗慢阻肺急性加重期中药。
两组均以7天为一个治疗疗程。
1.8 观察指标
1.8.1 临床疗效 以总有效率作为临床疗效指标。参考《中药新药临床研究指导原则(2002版)》[13]制定：⑴临床控制：症状总积分减少≥95%；
⑵显效：70%≤症状总积分减少<95%；
⑶有效：30%≤症状总积分减少<70%。⑷无效：症状总积分减少<30%。计算公式为(尼莫地平法)：(治疗前积分—治疗后积分)/治疗前积分)×100%，以百分数的方式表示。
1.8.2 症状量表 单项症状积分及总积分：根据患者单项症状(咳嗽、咯痰、喘息、自汗、气短、哮鸣音、神疲懒言、食少纳呆、食后腹胀)的无、轻、中、重程度，分别记0、1、2、3分，各单项症状积分相加即为总积分，积分越高，病情越重。分别记录患者治疗前及治疗7天后的单项症状积分及总积分。呼吸困难指数(modified British medical research council,mMRC量表)：按照患者的分级分别记为0、1、2、3、4、5分。0级：仅在费力运动时出现呼吸困难；
1级：平地快步行走或平行爬小坡时气短；
2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息；
3级：在平地行走100米或数分钟后需要停下来喘气；
4级：因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在家穿衣服/脱衣服时出现呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD Assessment Test，CAT评分)：根据患者咳嗽、咳痰、胸闷、爬楼喘息、家中活动受限、外出活动受限、睡眠质量、精力旺盛的严重程度，分别记为0、1、2、3、4、5分，各项积分相加即为该患者的CAT评分值。评分越高，代表患者的病情越重、生活质量越差。
1.8.3 免疫及炎症指标 治疗前后分别抽取患者的静脉血，用酶联免疫吸附法检测外周血中的中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil elastase,NE)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、核转录因子κB(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)，实时荧光PCR检测全血Toll样受体4信使核糖核酸(Toll-like Receptor 4 messenger RNA,TLR4mRNA)。流式细胞仪检测外周血分化簇4+分化簇25+叉头状转录因子P3+调节性T细胞(cluster of differentiation 4+cluster of differentiation 25+forkhead box P3+regulatory T cell，CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞，简称Treg细胞)、辅助性T细胞17(T helper cell 17，Th17细胞)数量和百分比。
1.8.4 安全性指标 血、尿、便常规、肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶)、肾功能(肌酐、尿素氮)在试验前、后各检查一次，观察过程中，出现临床表征明显变化时，及时检查一次。
1.9 统计学方法
2.1 两组慢阻肺患者临床疗效比较
治疗后，对照组的总有效率为80.00%，治疗组的总有效率为90.63%，差异具有统计意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组慢阻肺患者临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组慢阻肺患者mMRC、CAT评分变化
治疗后比较，两组mMRC、CAT评分均较治疗降低(P<0.05)；
与对照组相比，治疗组治疗后mMRC评分无明显差异(P>0.05)，CAT评分显著降低(P<0.01)。见表2。
表2 两组慢阻肺患者治疗前后mMRC、CAT评分比较分)
2.3 两组慢阻肺患者症状总积分及单项症状评分变化
两组治疗后的症状总积分及单项症状积分较治疗前降低(P<0.01)。与对照组相比，治疗组治疗后的症状总积分及咯痰、喘息、自汗、哮鸣音、食少腹胀症状的改善有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组慢阻肺患者治疗前后单项症状评分比较分)
2.4 两组慢阻肺患者免疫及炎症指标变化
两组治疗后的各项指标均较治疗前改善(P<0.01)。治疗后治疗组的NE、NF-κB、TLRmRNA、TNF-α、Th17表达量较对照组降低(P<0.05)，其中NE、TNF-α、TLRmRNA表达的降低具有显著统计学差异(P<0.01)，两组治疗后IL-8、Treg、Treg/Th17的比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。
表4 两组慢阻肺患者治疗前后免疫及炎症指标的比较
2.5 两组慢阻肺患者不良反应发生情况
治疗期间各项指标检测均未发现异常，亦无不良反应发生。
清肺化痰汤从治痰和治气两个环节立法，清热化痰与宣降肺气并重，其中黄芩、瓜蒌皮清热化痰、宽胸理气为君药；
漏芦、连翘清热解毒、散肺络气血凝聚，半夏、浙贝母开郁散结以治喘咳痰多，共为臣药；
桔梗、前胡升降并用，去痰止咳为佐使之药。诸药相合，共奏清热化痰、宣降肺气之功。现代药理表明清热解毒类中药普遍具有抗菌、抗炎、保护心血管和抗肿瘤等药理作用[14]，方中主药黄芩、连翘对大肠杆菌、金葡菌等多种细菌和病毒具有灭活作用[15]，主要成分黄芩苷、汉黄芩素、汉黄芩苷等可作用于多种免疫细胞，通过下调TLR、NF-κB、抑制丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPKs)等通路有效抑制IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α等炎症因子的释放，发挥抗炎作用[16]，还能通过活化T细胞增强免疫功能[17]。漏芦中的多糖类成分能抗氧化、保护血管内皮细胞，其作用机制与抑制JNK和NF-κB活化后引起的活性氧和丙二醛水平降低、谷胱甘肽和超氧化物歧化酶活性增高相关[18]。半夏、浙贝母、瓜蒌皮等发挥的止咳祛痰平喘效应具有减轻气道黏液高分泌的作用[19-20]，桔梗、前胡具有抗炎、镇咳、平喘等一系列药理作用。可见组方发挥了在清热化痰、调节免疫、抗氧化等方面均有作用，试验结果中咯痰、喘息、哮鸣音等与痰证相关的症状减轻与此相符，可见在现代医学治疗基础上加用清肺化痰汤对于改善患者的气道黏液高分泌状态更具优势。
有研究发现：化痰药在减少患者急性加重次数、改善生活质量、降低住院率方面有良好疗效[21]，中医之化痰药更是具有多靶点调节作用的优势，如半夏还能和胃止呕，明显减轻胃肠道不良反应，本研究结果显示患者食后腹胀、CAT评分、症状总积分等均有明显改善，且治疗组优于对照组，可见在现代医学治疗基础上加用清肺化痰汤更有利于提高患者的生活质量。
慢阻肺急性加重往往与感染相关并且以痰中性粒细胞增多为特征[22]，炎症介质和细胞因子浸润增加是引起气流阻塞的主要原因，也是慢阻肺急性加重的关键病理特征[23]，与此同时，免疫失衡也是慢阻肺的重要病理机制，免疫失衡—炎症相互促进，共同促进气道炎症和黏液高分泌。有研究显示，炎症因子的释放受到固有免疫和获得性免疫调节的双重作用，前者以TLR4/NF-κB信号通路为主，TLR4与革兰阴性杆菌脂多糖相结合，激活下游NF-κB由胞质转因子入核内，发挥转录作用，并进而激活下游TNF-α、IL-8、IL-6等促炎因子的表达，加到肺组织的损伤和气道重塑[24-25]。获得性免疫中Treg细胞和Th17细胞功能失衡是其重点[26]，Th17细胞免疫优势可以放大炎症反应，与固有免疫介导的炎症作用具有协同和放大作用，增强Treg细胞功能能有效抑制Th17过度激活产生IL-17[27-28]，通过调节Th17/Treg通路能有效提高慢阻肺患者的生存质量和炎症反应[29]。因此调节免疫和降低炎症反应成为慢阻肺急性加重的治疗靶点。
本次结果显示：两组治疗后免疫及炎症相关指标均下降，且TLR4mRNA、NF-κB、TNF-α、NE、Th17表达的改善治疗组优于对照组，提示中西医治疗均可能通过干预TLR4mRNA激活NF-κB、提高Treg和降低Th17表达以调节Th17/Treg平衡，参与TNF-α、NE、IL-8等炎症因子的调节，而清肺化痰汤对于西药有协同增强作用，可提高疗效。
课题组前期的临床和实验研究发现其可以通过调控MAPK通路相关因子调控MUC5AC、NE、IL-6、TNF-α等的表达以减轻气道黏液高分泌[9-10]。结合本次临床研究结果，表明清肺化痰汤联合常规治疗能明显减轻患者的临床症状，降低气道黏液高分泌，提高患者的生活质量，其作用的机制可能与调节固有免疫中的TLR4/NF-κB信号通路和获得性免疫Th17/Treg失衡相关。
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