王瑞，熊小云，刘路雨，冯艳花，张道洛，李喜梅
河南省直第三人民医院康复医学科，郑州 450000
乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率居女性恶性肿瘤首位，男性乳腺癌较少见[1]。中国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，每年新增乳腺癌确诊病例约30万例，在沿海地区和发达城市其发病率更高[2]。目前，关于乳腺癌的致病原因还不明确，有关报道显示，乳腺癌的发病主要是遗传因素和环境因素相互作用导致的[3]。乳腺癌在早期可出现乳房肿块、乳头溢液等症状，由于症状不典型，常容易错过最佳的治疗时间，中晚期乳腺癌患者临床表现较为明显，常会出现食欲缺乏和消瘦、乏力及贫血等症状，且部分患者可出现转移[4-5]。目前临床治疗乳腺癌以手术为主，再辅以放化疗的综合治疗[6]。由于大部分乳腺癌患者对肿瘤有恐惧心理，术后乳腺缺损影响形体美观，此外患肢还可能出现运动障碍，导致日常生活和工作中出现消极情绪，影响生活质量[7]。多模式健康教育通过不同的方式对患者进行健康教育，科学有效的康复指导对患者预后及生活质量的提升具有重要意义[8]。鉴于此，本研究探讨多模式健康教育对乳腺癌患者术后患肢功能、负性情绪和生活质量的影响，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2017年9月至2020年9月河南省直第三人民医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①均为女性；
②符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》[9]中乳腺癌的诊断标准；
③接受乳腺癌手术。排除标准：①合并肝肾功能异常；
②合并精神疾病，无法正常沟通交流。依据纳入和排除标准，本研究共纳入84例乳腺癌患者，依据术后干预方式的不同分为对照组和观察组，每组42例，对照组患者术后给予常规护理干预，观察组患者术后给予多模式健康教育。观察组患者年龄30～65岁，平均（42.28±6.84）岁；
病理类型：导管癌16例，导管内癌7例，乳头状癌19例；
肿瘤直径2.1～5.2 cm，平均（3.54±1.25）cm；
受教育水平：初中及以下13例，高中16例，大学13例。对照组患者年龄31～67岁，平均（43.52±6.73）岁；
病理类型：导管癌14例，导管内癌8例，乳头状癌20例；
肿瘤直径2.2～5.1 cm，平均（3.49±1.32）cm；
受教育水平：初中及以下12例，高中15例，大学15例。两组患者年龄、病理类型、肿瘤直径、受教育水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。
1.2 干预方法
对照组患者术后给予常规护理干预，责任护士口头指导患者日常作息、饮食、用药和康复锻炼等，同时监测患者病情，对于情绪波动较大的患者要经常给予心理安慰以缓解其焦虑心理，对于患者家属的问题热情回复。对术后出血等并发症需及时处理。不同教育水平患者心理特点不同，初中及以下教育水平患者应注重生活方式的干预，高中和大学教育水平的患者应注重康复锻炼的干预。持续干预1个月。
观察组在常规护理的基础上实施多模式健康教育，组建干预小组，小组由1名主任医师、1名心理咨询师、1名护士长和4名护士组成，小组成员共同制订健康教育方案。护士长对护士进行培训，主要包括小组成员的工作内容和沟通方式。多模式健康教育具体包括以下3个方面：①口头健康教育，由责任护士向患者及家属介绍病情，告知其当前的治疗情况，对可能发生的并发症及处理方式进行讲解，指导患者食用高蛋白、高营养且易消化食物，切勿食用辛辣刺激性食物，这对术后康复很有帮助，出院时告诫患者坚持康复锻炼，并告知并发症发生情况及处理方法，同时向患者讲解并演示乳房自查方法，嘱患者定期复查。与患者及家属沟通时尽量不用专业用语，同时尊重患者的文化习惯和行为方式，不可存在歧视心理，这对构建和谐的护患关系极为重要。②多媒体心理健康教育，由于乳腺癌患者对肿瘤存在一种恐惧心理，故对患者的心理教育不容忽视。制作有关乳腺癌治疗及预后的视频，视频总时长为半小时，嘱患者康复操训练后在多媒体教室集中观看视频，每天播放1次。在观看过程中责任护士要及时解答患者及家属的问题，与患者及家属交流时要积极、热情，这有利于缓解患者的焦虑和抑郁情绪。③康复锻炼指导，术后根据患者的生理及病理情况制订康复锻炼方案，由责任护士进行指导，并嘱患者家属共同参与，康复锻炼主要包括握拳、击拳、旋腕、抬肘、背手、屈肘、抬臂、摆臂、扩胸、肩部外展、臂部交叉运动、绕头和攀爬等运动。各康复运动根据患者情况进行穿插交替训练，每天下午3：00开始，时间为半小时。持续干预1个月。
1.3 观察指标和评价标准
1.3.1 患肢锻炼依从性 比较两组患者的患肢锻炼依从性[10]：完全依从，能够按时完成锻炼，且可完成规定动作，患肢运动状况与健侧相近；
部分依从，能够完成部分锻炼，患侧需借助外力完成规定动作；
不依从，无法完成锻炼，且患侧运动受限，无法自如活动。总依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。
1.3.2 患肢肩关节活动度 术后1个月，使用量角器测量两组患者肩关节前屈、后伸、外展、内旋和外旋角度，其中正常前屈和外展范围为0～180°，后伸范围为0～50°，内旋和外旋范围为0～90°。
1.3.3 负性情绪 干预前后，采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[11]和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[12]评估两组患者的负性情绪，两个量表均包括20个条目，每个条目计1～4分，将粗分乘以1.25转化为百分制取其整数部分，满分100分，SAS评分＜50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，评分越高表示焦虑越明显；
SDS评分＜53分为正常，53～62分为轻度抑郁；
63～72分为中度抑郁；
72分以上为重度抑郁，评分越高表示抑郁症状越严重。
1.3.4 生活质量 干预前后，采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（World Health Organization quality of life assessment instrument brief version，WHOQOL-BREF）[13]评估两组患者的生活质量，量表由生理（7个条目）、心理（6个条目）、环境（8个条目）和社会关系（5个条目）4个维度组成，共26个条目，每个条目评分为1～5分，将每个维度得分转换成百分制，总分0～100分，评分越高表示生活质量越好。
1.3.5 并发症 比较两组患者的术后并发症发生情况，包括皮瓣坏死、上肢淋巴水肿、伤口感染和皮下积液。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 患肢锻炼依从性的比较
观察组患者的患肢锻炼依从性为92.86%（39/42），高于对照组患者的76.19%（32/42），差异有统计学意义（χ2=4.459，P=0.035）。（表1）
表1 两组患者的患肢锻炼依从性[ n（%）]
2.2 肩关节活动度的比较
干预前，两组患者肩关节前屈、后伸、外展、内旋和外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者肩关节前屈、后伸、外展、内旋和外旋活动度均小于本组干预前，但观察组患者肩关节前屈、后伸、外展、内旋和外旋活动度均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 干预前后两组患者肩关节活动度的比较
2.3 负性情绪的比较
干预前，两组患者SDS、SAS量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者SDS、SAS评分均低于本组干预前，且观察组患者SDS、SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）
表3 干预前后两组患者SDS、SAS评分的比较
2.4 生活质量的比较
干预前，两组患者WHOQOL-BREF量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者WHOQOL-BREF量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者WHOQOLBREF量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）
表4 干预前后两组患者WHOQOL-BREF量表评分的比较
2.5 术后并发症发生情况的比较
干预后，观察组患者的术后并发症总发生率为16.67%（7/42），明显低于对照组的42.86%（18/42），差异有统计学意义（χ2=6.891，P＜0.01）。（表5）
表5 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]
乳腺癌是多种致癌因子诱导乳腺上皮细胞发生增殖失控的一种恶性肿瘤[14]。近年来，乳腺癌的发病率持续升高，且发病人群趋于年轻化，严重威胁女性生命健康[15]。目前，乳腺癌的发病机制尚未完全明晰，有研究显示，雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生密切相关，月经初潮年龄＜12岁、绝经年龄＞55岁、初次生育年龄＞30岁等均可促进机体内雌激素的分泌，从而间接使雌酮和雌二醇水平升高，导致乳腺癌；
同时，遗传因素也可增加乳腺癌的发病风险，一级亲属有乳腺癌病史者，乳腺癌发病率是普通人的2～3倍[16]。临床乳腺癌的治疗主要包括手术、放化疗和内分泌治疗等，其中手术是首要的治疗方法，而手术切除乳腺会导致乳腺缺损，影响患侧肢体的血液循环，导致多种术后并发症，严重影响患者的日常生活[17]。多模式健康教育通过不同的健康教育方式，使患者更清楚直观地了解疾病相关知识及预后[18]。本研究结果显示，多模式健康教育干预后，患者的患肢锻炼依从性明显更高。
SAS可反映患者最近一段时间的焦虑程度，SDS可反映患者最近一段时间的抑郁程度，评分越高表示患者的负性情绪越严重[19]。本研究结果显示，多模式健康教育干预后，观察组患者的SDS、SAS评分均低于对照组，表明多模式健康教育可减轻乳腺癌术后患者的负性情绪。本研究结果显示，多模式健康教育干预后，观察组患者WHOQOL-BREF量表各维度评分均高于对照组。表明多模式健康教育干预可有效提高乳腺癌患者术后的生活质量，这可能与多模式健康教育增强了患者战胜疾病的信心、缓解患者的负性情绪、生活状态得到明显改善有关[20]。
肩关节活动度是指盂肱关节的活动范围，其正常前屈和外展范围为0～180°，后伸范围为0～50°，内旋和外旋范围为0～90°[21]。本研究结果显示，多模式健康教育干预后，观察组患者肩关节活动度明显大于对照组，与陆小萍等[22]的研究结果相同，提示多模式健康教育干预可促进乳腺癌患者术后患肢功能的恢复。这可能与多模式健康教育干预可使患者坚持锻炼有关，有利于促进机体恢复，增强肩关节活动度。
乳腺癌术后常见并发症主要包括皮瓣坏死、上肢淋巴水肿、伤口感染和皮下积液，偶有局部出血等症状[23]。本研究结果显示，多模式健康教育干预后，观察组患者的术后并发症总发生率为16.67%，明显低于对照组患者的42.86%，差异有统计学意义（P＜0.01），表明多模式健康教育干预可有效减少乳腺癌患者的术后并发症发生风险。这可能与多模式健康教育可使机体恢复更快，增强了机体抵抗外界刺激的能力，从而减少了术后并发症有关。
综上所述，多模式健康教育可以提高患者患肢的锻炼依从性，有利于患肢功能恢复，有效缓解焦虑和抑郁等负性情绪，提高生活质量，有效减少术后并发症。但本研究纳入的样本量较小，且为单中心研究，还需通过大样本和多中心的前瞻性研究来证实。
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