张雅玲，牛鹏云，杨会
郑州市第七人民医院超声影像科，郑州 450000
胆囊癌多由胆囊炎进展而来，属于胆道系统恶性肿瘤，约占胆道系统恶性肿瘤的70%[1]。该病虽因胆囊炎进展所致，但其早期临床症状并无特异性，仅表现为腹部疼痛、消瘦等，若不及时进行治疗，待病情进展至中晚期，治疗难度将会加大，且手术治疗效果较差，一定程度上增加了患者的死亡风险[2]。因此，早期诊断胆囊癌并及时开展针对性治疗，对提高患者的临床治疗效果具有重要意义。超声检查作为临床常用于诊断恶性肿瘤的影像学技术，具有无创、操作简单等特点，但常规超声检查成像清晰度较低，较难鉴别诊断胆囊癌和胆囊炎[3]。彩色多普勒超声是常规超声的补充，不仅具有常规超声的特点，还能获取血流图像，可为区分肿瘤的良恶性提供更有力的证据[4]。基于此，本研究探讨彩色多普勒超声血流参数对良恶性胆囊疾病的鉴别诊断价值，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年1—12月郑州市第七人民医院收治的胆囊癌患者。纳入标准：①符合《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》[5]中胆囊癌的诊断标准；
②经病理检查确诊为胆囊癌；
③血清糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平异常升高；
④存在恶心、呕吐、右上腹疼痛等临床症状。排除标准：①存在超声检查禁忌证；
②合并肝肾功能障碍；
③合并认知功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入43例胆囊癌患者作为恶性组。另选取同期收治的20例胆囊炎患者作为良性组。恶性组中，男30例，女13例；
年龄36～82岁，平均（56.60±4.12）岁；
体重指数（body mass index，BMI）为 16.0～25.5 kg/m2，平均（21.51±1.12）kg/m2；
临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期13例。良性组中，男12例，女8例；
年龄35～82岁，平均（56.50±4.26）岁；
BMI为 16.0～25.0 kg/m2，平均（21.45±1.21）kg/m2。两组患者的性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。
1.2 检查方法
采用GE E10彩色多普勒超声诊断仪对患者进行检查，检查前8 h嘱患者禁食。检查时患者取仰卧位，将探头调整为凸阵探头，频率为2～4 MHz，在右肋间、右肋缘下斜切、右上腹部纵横切扫查。随后采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）观察肿瘤内部、周边血流特征，并取样对舒张末期流速（end-diastolic velocity，EDV）、搏动指数（pulsatility index，PI）、平均流速（mean flow velocity，Vm）、收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）和阻力指数（resistance index，RI）等血流参数进行测定，连续测定3次，取平均值。
胆囊癌超声检查影像学特征：①肿块型，未见胆囊轮廓，无回声腔消失，代之以不均质实性肿块；
②厚壁型，胆囊壁出现不均匀增厚，多见于体部、颈部，内壁线多为不规则残缺不齐；
③腔内型，出现腔内乳头状中等回声。
胆囊炎超声检查影像学特征：胆囊壁出现明显增厚，胆囊肿大，内部状态毛糙，回声密集，多呈点状回声。
1.3 观察指标
①比较良性组和恶性组患者的彩色多普勒超声血流参数。②比较不同临床分期胆囊癌患者的彩色多普勒超声血流参数。③分析彩色多普勒超声血流参数对胆囊癌的诊断价值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验；
计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算曲线下面积（area under curve，AUC），分析彩色多普勒超声血流参数对胆囊癌的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 良性组和恶性组患者彩色多普勒超声血流参数的比较
恶性组患者的PSV、EDV、Vm均明显高于良性组，PI、RI均明显低于良性组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）
表1 良性组和恶性组患者彩色多普勒超声血流参数的比较
2.2 不同临床分期胆囊癌患者彩色多普勒超声血流参数的比较
Ⅳ期胆囊癌患者的PSV、EDV、Vm均高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，PI、RI均低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ期胆囊癌患者的PSV、EDV、Vm均高于Ⅰ期患者，PI、RI均低于Ⅰ期患者，EDV高于Ⅱ期患者，PI低于Ⅱ期患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ期胆囊癌患者的PSV、EDV、Vm均高于Ⅰ期患者，PI、RI均低于Ⅰ期患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 不同临床分期胆囊癌患者彩色多普勒超声血流参数的比较（±s）
表2 不同临床分期胆囊癌患者彩色多普勒超声血流参数的比较（±s）
注：a与Ⅰ期比较，P＜0.05；
b与Ⅱ期比较，P＜0.05；
c与Ⅲ期比较，P＜0.05
临床分期Ⅰ期（n=8）Ⅱ期（n=10）Ⅲ期（n=12）Ⅳ期（n=13）F值P值24.63±0.62 26.13±0.27a 26.54±0.51a 28.15±1.36a b c 59.278＜0.01 12.91±0.82 14.36±0.47a 15.91±0.45a b 18.17±1.30a c 70.528＜0.01 13.85±1.46 17.04±0.76a 17.84±0.27a 19.93±1.15a b c 65.392＜0.01 0.94±0.05 0.86±0.05a 0.76±0.05a b 0.65±0.07a b c 50.899＜0.01 0.50±0.04 0.41±0.01a 0.40±0.01a 0.36±0.05a b c 39.585＜0.01 PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI
2.3 彩色多普勒超声血流参数对胆囊癌的诊断价值
彩色多普勒超声血流参数PSV、EDV、Vm、PI、RI联合检测诊断胆囊癌的灵敏度、特异度分别为95.35%、80.00%，均高于各参数单一检测。（表3、图1）
表3 彩色多普勒超声血流参数对胆囊癌的诊断价值
图1 彩色多普勒超声血流参数诊断胆囊癌的ROC曲线
胆囊癌的发病原因较为复杂，主要与遗传、胆囊结石或特殊胆囊病变有关，发病后若不及时治疗极易引发淋巴结转移，影响患者预后[6-7]。只有尽早对出现呕吐、胆道感染等症状的患者进行检查，明确其是否患有胆囊癌，才能进一步提高临床治疗效果[8-9]。既往临床主要采用常规超声对胆囊疾病进行诊断，但其在鉴别胆囊疾病良恶性方面的准确度不高[10-11]。
相较于常规超声，彩色多普勒超声的成像清晰度较高，同时还可利用CDFI技术检测肿瘤内部的血流情况，其在胆囊癌诊断的中临床应用价值较高[12-13]。肿瘤的生长、侵袭与肿瘤新生血管生成存在密切关联，相较于良性肿瘤，恶性肿瘤组织内的血管更为丰富，血流灌注更高，且流速更快，因此恶性肿瘤患者的PSV、EDV、Vm常出现异常升高[14-15]。除此之外，由于恶性肿瘤新生血管壁较薄，且无平滑肌组织的帮助，极易引发动、静脉瘘，进而导致PI、RI异常降低。因此，临床中可通过观察彩色多普勒超声血流参数评估胆囊疾病的良恶性[16-17]。本研究结果显示，恶性组患者的PSV、EDV、Vm均明显高于良性组，PI、RI均明显低于良性组。提示彩色多普勒超声血流参数有助于鉴别胆囊疾病的良恶性。PI、RI是反映恶性肿瘤血流阻力的指标，而PSV、EDV、Vm能够反映恶性肿瘤组织内部血流流速[18-19]。由于胆囊癌在进展过程中会出现高代谢的情况，肿瘤细胞的增殖、分化速度明显加快，此过程将会有大量新生血管生成，新生血管生成后将会进一步增加肿瘤组织内部的血流灌注速度，进而降低血管阻力，且病情越严重，新生血管生成量就越大，其血流灌注速度会随着疾病的进展而增加，而血管阻力会随之下降[20-21]。本研究中，不同临床分期胆囊癌患者的PSV、EDV、Vm、PI、RI比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且临床分期越高，患者的PSV、EDV、Vm就越高，而PI、RI越低。提示彩色多普勒超声血流参数与胆囊癌的临床分期存在密切关联。应用彩色多普勒超声单一血流参数对胆囊疾病的良恶性进行鉴别诊断，仅能明确肿瘤组织内部血流的某一特性，而所有血流参数联合检测可明确肿瘤组织内部的血流阻力和流速情况，根据其血流阻力和流速情况鉴别肿瘤良恶性的准确度较高[22-23]。本研究结果显示，彩色多普勒超声血流参数PSV、EDV、Vm、PI、RI联合检测诊断胆囊癌的灵敏度、特异度均高于各参数单一检测。表明彩色多普勒超声血流参数联合检测可提高胆囊癌的诊断水平。综上所述，胆囊癌的彩色多普勒超声血流参数具有流速高、阻力小的特点，且与患者的临床分期有关，PSV、EDV、Vm、PI、RI联合检测对胆囊癌和胆囊炎的鉴别诊断价值较高。然而本研究样本量较少且为单中心研究，结果可能存在偏差，后续可通过扩大样本量，进行多中心、前瞻性研究，进一步验证本研究结果。
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