薛行行，薛蓉，王丽
榆林市第一医院麻醉科，陕西 榆林 718000
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊疾病的常用术式，因其具有微创的特点，在临床运用越来越广泛，已逐渐取代传统的开腹胆囊切除术，但LC 术后患者仍感觉切口疼痛，进而引发一系列应激反应，加重疼痛，影响患者的日常生活。为避免发生上述情况，目前手术治疗中对麻醉的要求越来越高[1]。右美托咪定为肾上腺素受体激动剂，常被用于局部麻醉，对维持心血管稳定有积极作用，对镇痛、镇静均具有较好的效果，能够有效预防患者苏醒期躁动，但实践发现其易诱导患者产生恶心、呕吐、腹泻等不良反应[2]。盐酸纳布啡为阿片类受体激动拮抗剂，其镇痛效果与吗啡不相上下，其药效主要集中作用于中枢神经及平滑肌系统，具有起效快、药效持续长的特点，不仅镇痛效果理想且可有效规避单一右美托咪定药物麻醉所引起的不良反应[3]。本研究旨在探讨盐酸纳布啡联合右美托咪定用于LC 中的麻醉效果，现将结果报道如下：
1.1 一般资料 回顾性分析2018 年11 月至2020年10月在榆林市第一医院行LC治疗的100例患者的临床资料。纳入标准：(1)患者均行LC手术，且中途无退出；
(2)患者病历资料完整，且能随访调查。排除标准：(1)病历资料缺失，且无法随访调查者；
(2)术后合并有严重心肾肺等脏器并发症者。按照麻醉方式不同分组，其中47例给予利多卡因联合氯化钠注射液麻醉者纳入对照组，53例给予盐酸纳布啡联合右美托咪定麻醉者纳入观察组。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核同意。
表1 两组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients[,n(%)]
表1 两组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients[,n(%)]
1.2 麻醉方法 所有患者术前8 h 禁食，4 h 禁水，在进入手术室之前给予患者静脉注射阿托品(生产厂家：湖南洞庭湖医药公司；
规格：0.3 mg×100 片；
国药准字：H43020586)0.5 mg，常规开放静脉通道，密切监测生命体征(心电图、血压、血氧饱和度)。麻醉前给予患者乳酸格林氏液补液(生产厂家：湖南科伦制药；
规格：500 mL/瓶；
国药准字：H20055488)250 mL，给予患者舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵入，维持麻醉深度。对照组患者给予1%利多卡因(生产厂家：石药银湖药业公司；
规格：5 mL：50 mg；
国药准字：H14024205)与0.9%氯化钠注射液充分稀释10 mL后，给予患者局部静脉麻醉治疗，若患者术中有疼痛感，则将追加3 mL剂量。观察组患者给予盐酸纳布啡+右美托咪定麻醉。术前10 min给予患者静脉滴注右美托咪定(生产厂家：扬子江药业有限公司；
规格：1 mL；
国药准字：H20090248) 1 μg/kg，同时联合盐酸纳布啡(生产厂家：宜昌人福公司；
规格：2 mL：20 mg；
国药准字：H20130127) 0.2 mg/kg，随后以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持续泵注，直至手术结束时停止泵药。
1.3 观察指标 (1)麻醉效果：比较两组患者的苏醒时间、拔管时间、肛门排气时间及Ramsay 镇静评分。Ramsay 镇静评分[4]：1 分：烦躁、不安静；
2 分：安静、配合；
3 分：嗜睡，可听指令；
4 分：睡眠中，可唤醒；
5 分：呼唤反应慢；
6 分：深睡中，不能唤醒。(2)血栓素2(TXA2)、内皮素(ET)水平：记录两组患者麻醉诱导前(T0)、插管后(T1)、气腹后(T2)、术中(T3)、术后拔管(T4)时血栓素2 (TXA2)、内皮素(ET)水平变化。采集上述时间点血液标本2 mL，以2 500 r/min的速度离心处理5 min，分离血清待测，用ELISA法测定血栓素A2、内皮素水平，试剂盒由广州兴化科技公司提供，检测步骤按说明书。(3)疼痛情况：采用视觉模拟疼痛(VAS)评分[5]比较两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛情况，共10分，分值越低疼痛越轻。(4)不良反应：统计两组患者的不良反应情况，包括恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等。
1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者的麻醉效果比较 观察组患者的苏醒时间、拔管时间、肛门排气时间及Ramsay镇静评分短(低)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
表2 两组患者的麻醉效果比较()Table 2 Comparison of anesthetic effects between two groups of patients()
表2 两组患者的麻醉效果比较()Table 2 Comparison of anesthetic effects between two groups of patients()
2.2 两组患者不同时间点的TXA2、ET比较 T0、T1 时，两组患者的TXA2、ET 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；
T2、T3、T4 时，两组患者的TXA2 及ET 水平均明显升高，但观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
表3 两组患者不同时间点的TXA2、ET比较(，ng/L)Table 3 Comparison of TXA2 and ET between the two groups of patients at different time points(，ng/L)
表3 两组患者不同时间点的TXA2、ET比较(，ng/L)Table 3 Comparison of TXA2 and ET between the two groups of patients at different time points(，ng/L)
2.3 两组患者术后各时间点的VAS评分比较 术后6 h、12 h、24 h 及24 h，观察组患者的VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
表4 两组患者术后各时间点VAS评分比较(，分)Table 4 Comparison of VAS scores at each time point after operation between the two groups of patients(，points)
表4 两组患者术后各时间点VAS评分比较(，分)Table 4 Comparison of VAS scores at each time point after operation between the two groups of patients(，points)
2.4 两组患者的不良反应比较 观察组患者的总不良反应发生率为5.66%，与对照组的8.51%比较，差异无统计学意义(χ2=0.311，P=0.577＞0.05)，见表5。
表5 两组患者的不良反应比较(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients(n)
LC 是治疗急性胆囊炎、胆囊结石的常用术式，是临床常见术式。其具有微创特点，有效规避了传统手术创伤大、恢复慢等问题，获得医生患者的青睐[6]。虽然腹腔镜手术切口较小，已经在一定程度上缓解了疼痛，但术后疼痛情况的发生仍旧较高，给患者带来较大的生理、心理应激，影响生活质量[7]。因此探究一种合理有效麻醉方式，缓解术后疼痛迫在眉睫。
右美托咪定为众多镇痛药物中的一种，属于α2肾上腺素受体激动剂，可有效抑制交感神经的兴奋性，对患者的脑部神经阻滞具有保护作用，但在实践过程中发现，其不良反应较多，安全性问题一直困扰着临床医师[8-9]。盐酸纳布啡属于一种激动阻断剂药物，其同时具有U受体阻断剂和K受体激动剂，其镇痛效果的发挥主要是依靠激活K 受体阻断剂的性质，进而有效减少因阿片类受体所产生的副作用，对缓解术后疼痛具有积极意义[10]。Ranganathan 等[11]研究指出，盐酸纳布啡的镇痛作用堪比吗啡，且在使用过程中可根据患者具体情况增大药物剂量，无需担心呼吸抑制情况，因此使用范围更为广阔。资料表明，虽然LC属于微创手术，但术后仍旧会出现较为强烈的应激反应，此时若不能给予患者良好的镇痛、镇静干预，患者可能因出现肌紧张、呛咳、躁动等不良反应诱导血流动力学发生改变，进而影响手术治疗效果[12]。本次研究旨在分析LC 术中运用盐酸纳布啡+右美托咪定联合麻醉的效果，结果显示联合麻醉患者的苏醒、拔管、肛门排气时间及Ramsay 镇静评分均短于(或低于)单一利多卡因麻醉患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，充分证实盐酸纳布啡与右美托咪定联合具有协同增效的作用，促进患者术后康复。
ET均匀广泛的分布于机体各组织中，对心血管功能具有调节作用，其调节心血管的作用主要是依靠调节自身平衡进而影响血管张力[13]。TXA2 属于血栓素的一种，主要由血栓素A合酶及前列腺素H2所产生，其在水溶液之中的表达存在失衡现象，进而激活血小板导致其聚集[14]。有研究显示，TXA2、ET水平均参与了心血管内皮及血小板聚集，若其在机体组织中的水平较高，则提示机体存在组织损伤，而腹腔镜胆囊切除术中患者的TXA2、ET 水平失衡，加重机体组织损伤程度[15]。本研究结果显示，T0、T1 时两组患者的TXA2、ET 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；
而T2、T3、T4 时，观察组患者的TXA2、ET水平明显低于对照组，表明联合治疗可有效调节患者TXA2、ET 水平。其原因为右美托咪定可抑制去甲肾上腺素及疼痛信号的释放，与盐酸纳布啡联合可抑制交感神经，降低血小板聚集，进而减少TXA2、ET 水平。疼痛是机体组织受到创伤时所产生的一种生理反应，降低手术治疗效果[16]。本研究结果显示，术后各时间点观察组患者的VAS评分明显低于对照组，表明联合麻醉可更有效缓解疼痛。其原因为右美托咪定具有镇痛、镇痛双重作用，而盐酸纳布啡可激活K受体和双重受体激动效应，故两者联合镇痛效果更理想。两组患者的不良反应发生率均较低，差异无统计学意义(P＞0.05)，表明联合治疗不会增加不良反应，安全性高。
综上所述，盐酸纳布啡联合右美托咪定应用于LC中的麻醉效果理想，其可有效调节TXA2、ET 水平，缓解疼痛，且不良反应低，安全性较高。
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