乔孟园 宋婧雅 焦 平 赵 莉△
(1.河北中医学院研究生学院2021级硕士研究生，河北 石家庄 050091；
2.河北中医学院第一附属医院儿科，河北 石家庄 050011)
抽动障碍(tic disorders，TD)是门诊中常见的由于神经递质失衡导致的神经精神障碍性疾病。临床症状有运动性抽动与发声性抽动之分，二者可同时出现。运动性抽动主要发作于头面部及四肢部位，表现为挤眼、努嘴、皱鼻、抻头、四肢不自主甩动踢举。发声性抽动发作于咽喉部，主要表现为清嗓，甚则可出现秽语，极难自控[1]。疾病与遗传、围产期异常史等诸多因素密不可分，常由感冒、焦虑、疲劳、应激反应加重病情[2]。相较于成年，儿童自我调节能力低下。现代医学治疗儿童TD的一线药物多为各种神经阻滞剂(神经抑制性药物)如利培酮、硫必利、阿立哌唑等，对缓解儿童TD症状有效，但多伴随锥体外系症状，且复发风险高，故患儿及家属接受程度低[3]。中医学治疗儿童TD主张辨证论治，不仅能有效减少药物副作用，更能根据证型不同进而加减用药，灵活应对病情，针对个体化差异可制定不同的治疗方案。
焦平，河北省中医院主任医师，燕赵名中医，全国著名中医儿科医家马新云教授高徒，深耕杏林50余载，尤擅长治疗儿童TD。其师名家之法，遵经典之旨，善用经方与时方，结合多年用药经验，推陈出新，自拟经验方调脑灵，广泛应用于儿童TD的临床治疗中，疗效颇丰。焦教授认为，儿童TD发病表现与中医古籍记载的“慢惊风”相似，结合中医学“诸风掉眩，皆属于肝”的理论依据，将其归属于“肝风”范畴。当代学者对其致病机制均有阐释。其中马丙祥教授认为，儿童TD病因多责之于风、痰，治疗上以肝、脾二脏为调理重点,善用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗[4]。汪受传教授则认为，儿童TD病机主要为阴虚失守，阳浮妄动，以阴阳立论[5]。宣桂琪教授认为，儿童TD病机虚实夹杂，内外两风迕动以致发为抽动[6]。可见现代医家虽各抒己见，但均推崇以脏腑为切入点治疗本病。焦教授总结历代医家观点，结合自身临床经验，考虑儿童先天体质，顾及其生理特点，博采众长，认为儿童TD发病症状虽属于肝，但循其病根应归于肾。依据《素问·生气通天论》“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，儿童TD归属于神经精神障碍性疾病，应责于阴阳失衡。然“阴者，藏精而起亟也”，为生命之基，阴阳平衡之本[7]。阴阳失衡，首咎“阴不足”。肾属阴中之至阴，为滋养五脏之阴之根本。肾阴亏虚，脏阴无源以生，十二脉无根，三焦无源。五脏以阴为体，以阳为用，阴阳失衡，体用失调，发为TD。溯本求源，分析病机，五脏“阳失治”之因为“阴不充”。焦教授认为治疗思路应谨守病本，以肾为源。儿童TD虽症状繁杂，证型不一，但可司其外“症”以揣内“证”，察表“症”以知里“证”，治疗用药随症治之，临证加减，衷中参西，科学配伍。配合外治法，如小儿推拿治疗、药物贴敷，效若桴鼓。我们有幸随师侍诊，得其握抽动之机，立治病求本之理，选方择药之秘，将其经验总结如下。
1.1 元阴不足，娇脏受攘 肾阴为阴之本，肾阴盈充，则肺阴得滋。儿童素体“稚阴不足”，元阴亏虚。肺以阴为体，肺卫不坚，风邪易攘，扰动经络。其喉为肺之门户，主司发音，金实不鸣，症见清嗓；
鼻为肺之外窍，娇脏受袭，症见皱鼻；
肺与肾共司津液代谢，且“贮痰”归责于肺，“生痰”溯源于肾，金水共患，代谢失常，液聚成痰，壅滞咽喉，喉发异声。
1.2 水不涵木，心肝火旺 肝体阴用阳，“乙癸同源”，肾阴充盈，肝阴得荣，肝用得健[8]。肾阴亏损，木阴失源，肝用失常。木失条达，升降失司，郁而化热，热盛生风，发为抽动。挟风上扰头面，见眨眼摇颈；
携风流窜四肢，见耸肩抽搐；
肝火耗竭阴液，阴水不能上济于心，以致心火偏亢，心、肝二脏共理人之精神情志，心肝火旺，患儿多行为粗暴，性格异常。
1.3 先资殆耗，土脏失运 儿童TD病程缠绵，久病必虚，伤及脾元。先天之资无以蓄养后天之本。津液代谢属肾用，司开阖；
精血运化归脾职，生气血。肾气殆尽则水液停聚，痰湿秽浊滋生；
脾失健运，斡旋失机，气化无力，湿邪内困，易生痰涎。痰浊上蒙清窍，发为人格思维障碍者，怪相丛生；
阻滞经络，遏于筋脉，抽动频发；
病情迁延，正气化源匮乏，宿体内耗，恶性循环，预后困难。
1.4 水不济火，心肾不交 华佗《中藏经》提到“火来坎户，水到离扁，阴阳相应，方乃和平”。水火相济，阴阳匀和，机体乃安。肾水上济于心，滋养心阳使心火不亢；
心火下交于肾，温煦肾阴使肾水不寒。肾水乏源，坎离失济，肾阴与心阳断失交承，阴阳失衡，阳化风动，发为抽动。心主神志，神乱则形乱，抽动时续，动作频繁；
阴虚不能纳阳，患儿多见寐多不安，形瘦性急。
2.1 自拟方药，临症加减 焦教授临证时，紧扣病机，常用自拟调脑灵方加减治疗儿童TD。调脑灵方根据经典名方孔圣枕中丹与六味地黄丸化裁而成，继承与发扬两方的功用主治与组方特色，有滋补肾阴、平肝熄风、滋先天以养后天之功，兼顾小儿“两有余、三不足”生理特点，对于儿童TD有标本兼治之效。平肝风以治其标，补肾阴以疗其本，体现了中医治病求本的思想。组方融入现代药理研究依据，中西合参，科学医治。药物组成：醋龟甲、煅龙骨、石菖蒲、远志、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、白芍、灵芝、盐益智、全蝎、地龙。方中醋龟甲配伍龙骨，共奏滋阴潜阳之功。《医方集解》载“龟者介虫之长，阴物之至灵者也；
龙者鳞虫之长，阳物之至灵者也，借二物之阴阳，以补吾身之阴阳，假二物之灵气，以助吾心之灵气者”。醋龟甲味甘性寒，入肾、肝、心经，为质重味厚、血肉有情之品，擅补真阴以摄浮阳，调肾水而济心火，有引阳潜火之功，使心火得安，肾水得滋，阴阳调和。龙骨味涩收敛，有效缓解抽动患儿夜间盗汗症状，其入肝、肾经，有平肝潜阳、益肾镇惊之功。现代药理研究表明，龙骨具有镇静、抗惊厥作用[9]，且龙骨富含钙质，对儿童骨骼发育也颇有益处。白芍味酸苦、性微寒，入肝经，酸以柔肝，苦可泄热，其擅养阴平肝，养血柔肝，肝郁除则火热自散，正如《丁甘仁医案》载“肝为刚脏，非柔养不克”，合肝之性既可辅以养血益营，又可配合煅龙骨、醋龟甲以达养阴抑阳之功。现代药理研究表明，白芍可抑制副交感神经兴奋，降低平滑肌的张力，对中枢神经系统起到一定的镇定作用，从而减少患儿面部肌肉抽动的频率[10]。远志与石菖蒲配伍，共奏交通心肾、开窍启闭之功。远志味苦性温，苦泄热而温散郁，擅于开心窍而宁心安神，通肾气以益智。研究表明，远志的化学成分为三萜皂苷类、生物碱类等，有镇静、抗惊厥、抗抑郁作用，远志皂苷能营养神经元，保护脑组织，改善记忆力及提高学习能力,有助于帮助TD患儿改善注意力涣散等症状[11]。石菖蒲味苦性微温，味苦能燥湿理脾，性微温能散肝疏肝，有通五脏之气而利九窍之用，兼能化湿和胃，擅长治疗痰湿秽浊之邪昏蒙清窍之证。其药物主要含有挥发油(如细辛醚系列物)、氨基酸等成分，具有镇静、抗惊的作用[12]。熟地黄、山茱萸与泽泻配伍取“六味地黄丸”滋阴之义，三药补泻兼施，泻浊兼养阴，共成滋肾阴、补肾水之用，以达《素问·至真要大论》记载的“壮水之主，以制阳光”之效。运用补阴药以达到阴平阳秘，既是中医治疗儿童TD的立足点，也是治疗调理的归结点。以脾肾双补之山药，佐以宁心安神之茯苓，以助中焦健运，两药药性平和，利湿以绝生痰之源，祛邪而不伤正气。两药配伍旨在培护正气，助邪消散。《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。焦教授强调，实脾以健脾为要，土得培则木得荣，且儿童有“脾常不足”生理特点，加之自身神识未开，寒暖饮食不知自调，或过食肥甘厚味，或临床治疗用药不慎，都极易伤脾。故在治疗时，焦教授再三叮咛，儿童用药宜顾护脾胃，避免动辄攻伐而伤正。茯苓所含茯苓酸可松弛消化道平滑肌，缓解腹部症状[13]。全蝎味辛性平，辛为金之味，平为金之性，有“佐金平木”以平肝风之意，其属于虫类药，既能熄风止痉，又善搜风通络。地龙味咸性寒，咸以入肾，直达病所；
寒降虚热，以防伤阴，具有清热定惊、通络之效。全蝎、地龙二药性善走窜，又共入肝经走血分。既为引经药，又防病久生瘀之弊。盐益智性温，走脾、肾经，具有温补脾肾之阳功效。现代药理研究发现，盐益智作用于神经系统有着多靶点多通路的特点[14]。灵芝善培本扶正，安神纳气。现代药理研究表明，灵芝有效成分灵芝多糖与三萜及甾醇均对神经系统有良好的保护作用[15]。全方用药，标本兼顾又有所侧重，使阴虚得补，阳亢得平，共奏阴平阳秘、清明自复功效。
2.2 随证加减，理法圆通 儿童TD症状多变，病机复杂。焦教授在审病求因基础上，灵活加减针对其证，以求药证相符，缓急相应。如患儿为肝经实热证，则多伴有性格乖戾，大便秘结症状，焦教授喜加用牛蒡子、决明子。二药合用有清肝、平肝、通肝之功，寓意清泻肝火，清泄肝浊，又二药苦寒，善润肠通便，《素问·五脏别论》云“魄门亦为五脏使”，故河道畅，舟能行，肝风得灭，肝病得瘥。若患儿为外邪袭表诱发抽动，风邪交挟内外，症状则多见鼻塞流涕，咽痛喉痒。焦教授善用辛夷、白芷、苍耳子通闭宣窍；
钩藤、防风以达宣外风、平内风之效；
射干、木蝴蝶利咽宣肺。平肝药与宣肺药配对，旨在“熄风”与“解表”并进，分治内外风。若患儿病程已久，脾元受损，痰涎内生，多见面色萎黄、食少纳差、便溏、脉滑、舌苔厚腻症状。焦教授喜用兼具醒脾和胃、振奋清阳之功的藿香、佩兰。两药气味芳香，味辛性温，共奏祛湿化浊之效。另外，儿童TD发作动作繁杂，病情缠绵。焦教授认为有是症，则有是病，据症治疗，最为适宜。对于眨眼频繁者，加炒蒺藜、密蒙花、青葙子清肝明目，上达头面；
对于秽语时作者，加郁金、胆南星豁痰通窍止秽语；
对于躯干、四肢抽动频繁者，加伸筋草、丝瓜络舒筋通络。
2.3 内外合用，联合治疗 小儿推拿是以中医辨证理论为依据，行气活血，调治脏腑，通经活络，提高患儿免疫力，治疗疾病[16]。对于TD患儿，在审证求因、对症精准、合理用药的基础上，施以推拿手法治疗效若桴鼓。焦教授主张小儿推拿应辨证施治，分期论治。儿童TD疾病早期，病势迅猛，病位多在心、肝、肺三脏，病机无外乎“心肝火旺”“肝风内动”“外感表证”，应施以清肝经以清肝泻火；
掐精宁、威灵重镇安神；
掐山根青筋开窍醒脑；
掐太冲疏肝理气，通调三焦气机，太冲为肝经原穴，位于“胫气街”之位，可通达内外，贯穿上下，随经气运行与脏腑及头面、四肢躯干联系密切，下行主降，“泻肝火”之功卓越。诸法共用，肝热得泻，肝风得平。对于兼杂表证、正邪博弈之时患儿，应依次开天门以疏风解表，推坎宫以调节阴阳，振按太阳穴以熄风止动，掐揉耳后高骨以通畅经络。对于痰火胶结、火热扰神患儿应施以扫散头侧法以疏解头痛。对于肝郁气滞、气郁化火患儿可加分推腹阴阳以疏肝退热，清心经以降心火。儿童TD疾病后期，病邪深入，病位多在脾肾两脏，可施以补脾经、补肾经以补益先天、后天之本。对于脾虚痰聚患儿加揉二马以补益肾气，揉外劳宫以醒神开窍，运内八卦以理气化痰，揉掌小横纹以清热涤痰，捏挤板门联合掐揉小横纹以健脾燥痰，揉足三里以培固正气。对于阴虚风动患儿加以水底捞月以清退虚热，点攒竹配合点四白共疗眼部抽动，推桥弓左右配合下推天柱骨共奏泻热平风之功[17]。此外，焦教授常在神阙穴位采用药物贴敷以助痊愈。该外治疗法操作便捷，简单易行。具体操作: 取药物(药物组成：煅龙骨、煅牡蛎、石菖蒲、远志等)研制为粉末状，加入陈醋以调和成膏状，将药物固定于脱敏医用胶带上，贴敷于神阙穴，每日1次，每次贴敷4～6 h。“神阙”位于脐中，如《难经·六十六难》载“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原”。神阙为奇经八脉任脉穴，具有联通诸经脉作用，又为“阴脉之海”，将具有滋补肾阴、镇肝熄风药物贴敷于神阙穴可帮助药物直入肝、肾二经。现代医学研究证实，脐部周围分布丰富的静脉网与动脉分支，极利于中药成分吸收[18]。
例1 李某，男，8岁。2021-10-06初诊。主诉：面部、双上肢抽动1个月，加重伴清嗓子2 d。现病史：患儿1个月前感冒后出现眼角抽动，时发时止，未予重视。后每遇感冒后眨眼症状逐渐加重，曾于外院检查，诊断为干眼症，予妥布霉素滴眼液滴眼治疗，1周后症状未缓解，继发上肢抽动症状。继在外院儿科诊疗，查脑电图、头颅CT未见异常，耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)：中度，遂诊断为儿童TD，予盐酸硫必利片口服治疗，服药期间有效果，但停药即反复，发作时眨眼、伸脖、摇头、清嗓等症状交替出现，神情紧张时症状明显加重。患儿当前就读学校因疫情停止线下授课，采取网络授课方式，日常与电子产品接触密切。因2 d前感染A组β-溶血性链球菌后症状加重，家长诉患儿平素性情急躁，纳食不馨，情绪激动时眼部抽动频繁，遂寻求中医诊疗。查体：神清，精神可，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺腹无异常。刻诊：频发皱眉眨眼，摇头耸肩，伴上呼吸道感染，大便秘结，每2 d一行。舌红，苔薄黄，脉浮。辅助检查：脑CT示正常，脑电图示正常；
YGTSS示：轻度。西医诊断：儿童TD。中医诊断：慢惊风。证属肝肾阴虚，兼杂表证。治宜滋补肝肾，清解表热。予调脑灵方加减。药物组成：煅龙骨12 g，煅牡蛎12 g，天麻12 g，山茱萸12 g，白芍12 g，生地黄12 g，钩藤12 g，连翘12 g，炒决明子12 g，桔梗8 g，木蝴蝶6 g，地龙6 g，生甘草3 g，甜叶菊3 g。以上均为颗粒剂，日1剂，分早、晚2次冲服。7剂。配合膀胱经拔罐1次，5罐(大椎，双侧肺俞、肝俞)，留罐10 min。小儿推拿治疗1次。抽动贴(药物组成：煅龙骨、煅牡蛎、石菖蒲、制远志等，研细粉，配陈醋调成膏状)贴于神阙穴，每次4～6 h，连续7 d。并嘱家长对儿童以鼓励教育，避免压力过大。2021-10-16二诊，患儿药后面部、双上肢抽动减缓，表证已解，偶有干咳。近日因饮食不节，稍有积滞，大便干，舌红，苔厚腻，脉滑数。初诊方去钩藤、连翘，加焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)各9 g、陈皮9 g、清半夏6 g、佩兰6 g。14剂。抽动贴贴于神阙穴，每次4～6 h，连续14 d。2021-11-15三诊，患儿近期未再出现肢体抽动，汗出症状减缓，能够集中精力完成作业。但临近考试，情绪紧张，睡眠质量较差，易惊醒。二诊方加酸枣仁12 g。14剂。嘱定期门诊复查。
按：本例患儿初诊时症状较轻，病史较短，由外感引发TD，抽动症状主要表现于头面部位，夹杂表证，为外风引动内风之象。又素日纳食不馨，乃脾为木累，正气不足，肺卫不固，风邪攘扰所致，是典型的素体体虚，内外两风夹杂导致的TD。应在填补亏虚，平定内风之时加宣肺解表。方中煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳，镇肝熄风；
天麻、钩藤止痉祛风；
生地黄、山茱萸滋阴制阳；
白芍、甘草酸甘益阴；
决明子泻肝清肝，治疗眼部抽动；
桔梗、木蝴蝶载药上行，清热利咽，宣肺解表；
地龙搜风通络，引药入肝；
甜叶菊以矫味。予膀胱经拔罐清解表热，配合小儿推拿治疗缓解症状。二诊时患儿抽动动作稍减轻，偶有积滞，多痰。焦教授取义“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。焦教授虽然以滋肾阴、平肝风为主要治法，亦加健脾理气之焦三仙、二陈以固护脾胃，培护正气，防止传变。三诊时患儿抽动症状基本消失，自诉少寐不安，治疗则辅以酸枣仁以养心安神，易生地黄为熟地黄，寓补肾精、滋元阴、安心神之义。其中酸枣仁为河北道地药材，效果优良[19]。焦教授作为河北名医，擅长使用本地特有药材，体现了因地制宜、就地取材的用药特点。全方合用，阴阳共济，巩固疗效。纵观治疗全程，虽五脏同调，但以肾为主，肝肺为辅，心为助。急缓有次，标本兼顾，轻重有别。追本溯源以肾阴为本。抓主证，平其标。先天后天、表证里证均兼顾。
例2 张某，男，7岁。2022-03-02初诊。主诉：反复四肢不自主抽动，动作幅度大，伴有秽语时出3年。现病史：患儿TD反复发作3年余，四肢抽动频繁，症状此起彼伏。于外院诊断为儿童TD，予盐酸硫必利片口服，可乐定贴敷。服药期间有效果，但停药即反复，遂求中医治疗。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，心率90次/min，律齐，心肺腹无异常。刻诊：患儿性格阴晴不定，夜梦繁多，伴有盗汗，纳一般，寐差，大便多干，小便色黄。舌边尖红，苔薄，脉弦滑。辅助检查：查脑电图、头颅CT未见异常。YGTSS示：重度。西医诊断：儿童TD。中医诊断：慢惊风。证属肝肾阴虚，阴阳失调。治宜滋补肝肾，调治阴阳。予调脑灵方加减。药物组成：醋龟甲12 g，煅龙骨12 g，石菖蒲12 g，远志12 g，熟地黄12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，伸筋草12 g，灵芝12 g，川芎6 g，制胆南星6 g，郁金6 g，全蝎3 g。以上均为颗粒剂，日1剂，分早、晚2次冲服。14剂。2022-03-16二诊，患儿头面部症状减少，四肢抽动减轻，仍寐不安，夜有汗出，舌红，苔薄，脉弦细数。初诊方去制胆南星、伸筋草，加盐益智12 g、酸枣仁12 g、知母6 g。14剂。2022-04-14三诊，患儿药后全身抽动症状均减缓，学习注意力集中，夜间盗汗减少，自诉平日易感疲倦，免疫力低下。舌红，苔薄，脉弦细。二诊方去全蝎、醋龟甲，加当归12 g、黄芪12 g。继服14剂后抽动少发，夜间盗汗及身体素质均好转，疗效满意。
按：本例患儿病程较长，病情影响神志，症状主要集中在四肢及神志表现。初诊时患儿平素性格阴晴不定，胆怯易惊，为心胆气虚之象；
望诊可见舌边尖红，为心火上炎所致；
夜梦繁多，伴有盗汗，为阴虚之象。且发于春季，正值肝盛之时。治应泻心火之子，补肾水之母，以平肝木之病实。方中熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻滋补真阴；
煅龙骨、醋龟甲、石菖蒲、远志补肾宁心，直达病所；
胆南星、郁金定惊熄风；
伸筋草、川芎循经止抽;全蝎熄风入络。二诊时患儿抽动症状减轻，偶有夜寐不安、舌边尖红之候。故加入酸枣仁、知母取义“酸枣仁汤”，酸枣仁素有宁心敛阴之效，知母有清虚热养肾阴之功。治疗以滋为主，以清为辅，旨在标本兼顾，以疗其根。三诊时患儿抽动症状基本消失，诉免疫力低下。焦教授配之经验药对当归、黄芪，取义“当归补血汤”，以达益气生血之功。气血调和则阴平阳秘。药理研究表明，黄芪-当归药对可通过调节T淋巴细胞、细胞因子基因的表达等以调节免疫功能[20]。并嘱患者注重调节情志，改善生活及饮食习惯。全方在滋补肾阴基础上，同时注重交通阴阳、清泻心火，使全方寒热共用，既补又清，补而不滞，标本共治，相辅相成。
结合时代背景，TD患儿确诊人数不断上升。焦教授认为儿童TD的治疗精髓是对病位的考究，是对症状的司外揣内、见标识本，而非片面的平熄内风、拘泥一法。中药选取承于古今，衷中参西。自拟方调脑灵，补益阴虚之本，平熄内风之乱，又兼顾患儿病久伤及肺、脾、心，裁方变通灵活。临床治疗结合中医特色疗法，综合施治，效果明显，为治疗儿童TD提供了新思路。
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