谢守宁 刘伟 韩生寿
(青海省人民医院骨科，青海 西宁 810000)
腰椎管狭窄症又称腰椎椎管狭窄综合征，是一种骨科常见的老年退行性脊柱疾病，是指各种原因引起椎管各径线缩短，对脊髓、硬膜囊或神经根产生压迫，进而导致神经功能障碍的一类疾病〔1〕。此病患者症状轻时常无明显不适，但随着症状加重伴随下腰痛、坐骨神经痛、神经源性间歇性跛行为，且随着疾病进展，患者行走距离缩短，所需休息时间不短延长〔2,3〕。临床研究显示〔4,5〕，大多数患者在接受常规理疗、药物保守治疗后症状未得到缓解，故仍需进行手术治疗，随着医疗水平的进步及外科技术向精准、微创发展，斜外侧腰椎间融合术(OLIF)、后路固定术、椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)被应用于腰椎管狭窄症治疗中，具有创伤小、减少软组织损伤、保留脊柱后柱骨性稳定等优势，且取得良好疗效。但目前临床上鲜少OLIF联合后路固定术与TLIF术运用于腰椎管狭窄症治疗中，本研究探究OLIF联合后路固定术与TLIF术在腰椎退变性椎管狭窄中的疗效对比及对手术指标、治疗效果、术后并发症发生情况的影响。
1.1研究对象 在获得医院伦理委员会和患者及其家属同意后，选取2020年9月至2021年2月青海省人民医院骨科收治的60例腰椎管狭窄症患者，采用随机数表法抽样、双盲法分为OLIF联合组(34例)和TLIF组(26例)。OLIF联合组，年龄48～79岁，TLIF组，年龄47～80岁。纳入标准：临床符合腰椎管狭窄症诊断标准且经影像学检查确诊者；
经保守治疗无效仍出现活动后腰腿部疼痛，或神经压迫症状进行性加重对日常生活、工作造成严重影响者；
存在明显腰腿疼痛、间歇性跛行症状，可站立时间逐渐缩短者；
符合OLIF、后路固定术、TLIF术手术指证者。排除标准：合并恶性肿瘤、其他严重全身系统性疾病、不具备手术指证者；
经影像学检查发现椎间盘纤维环破裂或椎间隙塌陷、椎间隙明显变窄者；
合并类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2治疗方法 OLIF联合组采用OLIF联合后路固定术进行手术治疗，OLIF手术具体过程：目标节段位置(单、双节段手术切口分别为目标椎间盘、中间椎体中段前4～6 cm)在透视成像下进行确定后将探针插入椎间隙，采用适当扩张器套件对腹部肌肉纤维进行扩张，利用扩张器上刻度标记测量皮肤到椎间隙的深度，形成合适的扩张通道后，切除椎间盘髓核及软骨终板，将植骨材料填充于适宜椎间融合器并置入椎间隙。后路固定术具体过程：将目标节段位置软组织逐层切开，骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板和关节突，将椎弓根螺钉置入，咬除关节突、椎板、棘突进行后路全椎板减压，对椎间隙、植骨进行清洗后，放入椎间融合器，安装连接棒，放置负压引流，2～3 d后拔除引流。TLIF组采用TLIF术进行手术治疗，TLIF术具体过程：术中取后侧正中入路，钝性剥离直至上关节突外缘，确定手术节段，椎弓根以人字嵴方式定位置入，将双侧椎板下方1/3及下关节突切除，待充分暴露椎间盘后，使用适宜型号的刮刀及椎间盘刀，将残留的椎间盘和软骨终板清除，至骨性终板渗血停止，采用椎间撑开器撑开不稳节段并实施复位，确保腰椎恢复正常的生理前凸，对切口进行冲洗，术后常规放置负压引流管并缝合切口。
1.3检测指标
1.3.1影像学指标 分别于手术前、手术后1个月对两组进行X线、MRI、CT影像学检查，观察CT矢状位图像对比度(DH)、MRI T2WI轴位椎管面积(CAS)、椎间孔高度(CSH)、椎间孔面积(CASF)。
1.3.2手术指标 观察并比较两组手术时间、术后卧床时间、术后住院时间及术中出血量。
1.3.3视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、日本骨科协会评估量表(JOA)评分 分别于手术前、手术后1个月采用VAS评估腰痛程度，患者根据主观疼痛感在横线上做记号，分值与疼痛程度呈正比；
ODI评估腰椎功能恢复情况，由提物、步行、坐位、站立等10个方面组成，5级计分法，计分方法：(实际得分/50)×100 %，分值与功能障碍呈正比；
JOA评估下腰椎严重程度，由主观症状、客观体征、日常工作能力3个方面组成，总分27分，分值与下腰椎严重程度呈反比。
1.3.4治疗效果、术后并发症发生情况 将治疗效果由好到坏分为3个标准(显效：腰腿疼痛症状完全消失，日常生活、工作基本正常或受轻微影响；
有效：症状基本消失，但日常生活、工作受阻、需他人帮助；
无效：未达到上述标准)，治疗总有效率=显效率+有效率。观察并比较两组术后髂内静脉或椎体节段性动脉损伤、交感神经损伤、手术侧下肢皮肤温度升高及其他并发症发生情况。
1.4统计学处理 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。
2.1两组影像学指标比较 两组手术前影像学指标对比无统计学差异(P>0.05)；
手术后OLIF联合组DH、CSH短于TLIF组，CAS、CASF小于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图1。
表2 两组影像学指标比较
a：术前椎间盘照影诱发出平时同样的下腰痛症状；
b：术前CT显示关节突关节无骨性融合，椎间盘黄韧带无钙化；
c、d：术前与术后X线显示L4-5椎间隙高度、CSH、椎间孔横径、CASF分别增加0.52、0.48、0.08 cm、0.75 cm2
2.2两组手术指标比较 OLIF联合组手术时间略长于TLIF组，但差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量明显少于TLIF组，术后卧床及住院时间均明显短于TLIF组(P<0.05)。见表3。
2.3两组VAS、ODI、JOA评分比较 两组手术前VAS、ODI、JOA评分对比无统计学意义(P>0.05)；
手术后OLIF联合组VAS、ODI、JOA评分均明显低于TLIF组(均P<0.05)。见表3。
表3 两组手术指标、VAS、ODI、JOA评分比较
2.4两组治疗效果、术后并发症发生情况比较 手术后OLIF联合组治疗总有效率(94.12%，其中显效24例，有效8例，无效2例)明显高于TLIF组(73.08%，其中显效15例，有效4例，无效7例；
χ2=5.116，P=0.024)；
术后总并发症发生率(5.88%，其中髂内静脉或椎体节段性动脉损伤和其他各1例)低于TLIF组(15.38%，其中髂内静脉或椎体节段性动脉损伤和交感神经损伤各1例，手术侧下肢皮肤温度升高2例)，但差异无统计学意义(χ2=1.478，P=0.224)。
腰椎退行性病变是腰椎退变性椎管狭窄的病理基础，易引起侧隐窝、神经根管、椎间孔狭窄对马尾、神经根产生压迫进而引起一系列临床症候群，对于药物、理疗等保守治疗无效者，手术治疗是首选治疗方法，可通过解除骨性组织或退变椎间盘对神经根或硬膜囊的压迫、促进腰椎生理稳定性恢复，进而改善患者疼痛症状〔6，7〕。
OLIF是一种微创腰椎椎间融合技术，已被广泛运用于腰椎退行性疾病治疗中，其可通过扩张通道、通过腹膜后间隙，借助于腰大肌、腹膜后血管鞘直达目标椎间盘进行椎间盘切除或融合，此手术利用天然间隙为手术通道，可避免离断、劈开肌肉，具有创伤小、出血少、并发症少等优势〔8，9〕。后路固定术是目前临床上一种较为新型的治疗方式，其主要通过后路椎弓根钉棒系统，提供一个坚强的内固定环境，有助于纠正后凸畸形，有助于脊柱稳定性重建〔10〕。在罗晓等〔11〕研究中，后路固定术对伤椎的固定主要通过椎弓根系统，有助于稳定脊柱稳定性、恢复椎体高度，促进脊柱功能恢复正常。有研究显示〔12，13〕，TLIF可避免打开椎管，有效减少对患者神经根和硬膜的损伤刺激，在一定程度上保留缓和健侧椎板、关节突关节，预防术后内固定断裂，提高脊柱稳定性。上述3种手术方式均具有其各自优劣势，本研究结果提示，OLIF联合后路固定术相比单纯TLIF术治疗治疗效果更佳，其原因可能为OLIF联合后路固定术在手术过程中因其优势可避免对软组织的牵拉剥离、减少创伤，在一定程度上缩短患者术后住院时间。
临床实践表明〔14～16〕，TLIF术是腰后路椎间融合术的改良术式，不仅可实现三柱稳定，提高椎间融合固定成功率，还可避免对椎板稳定性的破坏，可有效缩短患者术后下地活动时间、减少术中出血量，证实其在腰椎间盘突出症中可优化手术相关指标。本研究中，将TLIF术运用于腰椎退变性椎管狭窄中，在优化手术相关指标方面具有一定优势，其原因可能为该种手术方法对腰后部软组织及韧带损伤轻微、手术创伤小、术后恢复快、医源性损伤小且术后并发症少等。有研究显示〔17，18〕，ODI、JOA评分可分别反映术区及腰部疼痛状况、关节功能变化，可通过ODI、JOA评分变化综合评估手术效果。本研究中，OLIF联合后路固定术相比单纯TLIF术对ODI、JOA评分的改善作用更为显著，其原因可能为OLIF联合后路固定术在一定程度上降低对肌肉造成的损害，减轻手术过程中肌肉承受的拉力负荷，有效地保护了椎旁肌群。OLIF是近年来脊柱外科领域开展的新型微创椎间融合技术，其可通过天然间隙进行操作，可有效降低神经和肌肉损伤的发生率，具有创伤小、术后恢复快的优势；
后路固定术是一种对脊柱三柱结构具有极高稳定性的胸腰椎治疗术式，在恢复椎体高度、维护椎体结构等方面效果显著〔19～21〕。本研究提示，OLIF联合后路固定术在腰椎退变性椎管狭窄对治疗效果有显著的提升作用，在一定程度上还可改善患者活动功能。
综上，OLIF联合后路固定术在腰椎退变性椎管狭窄中的治疗效果显著优于单纯TLIF术治疗，其中OLIF可通过置入体积足够大的椎间融合器，位置靠后可减少椎间盘向椎管突出距离，避免损伤患者神经，后路固定术能增加腰椎融合率，减轻疼痛，两者联合可有效缩短患者术后卧床、住院时间，降低VAS、ODI，提高JOA评分，改善患者预后。
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