杜瑞艳,李召晨（北京怀柔医院,北京 101400）
良性阵发性位置性眩晕（bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种临床常见疾病，主要表现为视物旋转、摇晃感，可同时伴有恶心、呕吐、腹泻、心悸、出汗等植物神经症状，可见于各个年龄段，中老年人居多，临床具有较高的发病率，仍在不断增长，严重干扰了患者的日常生活及工作[1]。临床按照脱落的耳石进入的半规管位置可分为后半规管BPPV，占所有BPPV患者的60%-90%[2]；
其次为水平半规管BPPV，占10%-30%；
前半规管BPPV最少见，约1%。现阶段BPPV的最佳治疗方法是耳石复位的方法，对于后半规管和水平半规管BPPV，传统复位治疗方法在大多数患者中均能取得较好的疗效，一次治疗有效率可达80%-90%。但是对于前半规管BPPV患者，传统的复位方法疗效均较差，常用的有反Epley法[3]、Semont法[4]，以及近些年新推出的Yacovino法[5]，在临床实践中，传统复位法一次有效率均显著低于其他半规管BPPV。我科在大量耳石复位实践过程中，在原有经典的复位治疗方法上改进后推出了头部震动法，复位过程中通过头部震动的动作，使黏附在管壁或壶腹嵴胶顶的耳石颗粒更容易剥离成自由状态，增加复位治疗的成功率，同时患者更容易配合，复位成功率明显提高，迅速缓解头晕、呕吐症状，患者恢复期明显缩短，得到广大耳石患者一致好评。
1.1 一般资料 选取2018年1月-2021年12月在北京怀柔医院神经内科就诊的246例前半规管BPPV患者为研究对象，通过询问患者病史，行Dix-Hallpike及Roll Test变位实验检查，确诊为前BPPV；
按治疗先后采用抽签法将患者随机分为三组，第一组为观察组88例，均给予头部震动法复位治疗，男34例，女54例；
年龄32-82岁，平均年龄（57.36±11.08）岁，病程1-30天，平均（5.93±4.25）天。第二组为对照组1，均仅给予Semont法复位治疗，共76例，男20例，女56例，年龄42-84岁，平均年龄（58.48±9.28）岁，病程1-35天，平均（5.78±4.80）天；
第三组为对照组2，均给予Yacovino法复位治疗，共82例，男26例，女56例，年龄28-84岁，平均年龄（57.12±8.48）岁，病程1-42天，平均（7.00±6.74）天；
三组患者的性别、年龄、发病时间相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 标准
1.2.1 诊断标准 根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的前半规管BPPV诊断标准[6]：①具有反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺翻身动作或起卧位动作诱发。②持续时间通常＜1分钟，少数＞1分钟。③Dix-hallpike试验单侧或双侧均可诱发出下跳性眼震（可带有扭转）。④患侧判定：由于双侧均有眼震，且强度差异不大，故患侧判定困难。⑤除外其他可能的疾病。为尽可能减少治疗操作上的差异，每个患者的诊疗操作均由同一名医生执行。
1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准，且患者均自愿参加本次研究，并签署知情同意书；
能严格遵循治疗方案治疗，能按期随访。
1.2.3 排除标准 均行头颅CT或头颅MRI、MRA检查，排除颅脑占位肿瘤、急性脑血管病等导致的眩晕；
双耳听力学检查及眼震电图检查排除MD、前庭神经炎等导致的外周性眩晕；
排除耳部至前庭神经、听神经占位等，排除既往有脑动脉瘤、脑血管畸形的患者，排除3个月内有脑出血史和颈椎手术史者，高血压控制欠佳，≥180/100mmHg，1个月内有头部外伤史患者，排除颈部活动受限及不能配合者。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组给予头部震动法治疗，具体操作如下：①病人侧卧于诊疗床上，患侧朝下，头部紧贴于诊疗床，操作者位于患者头部前方；
②操作者扶住患者头部，轻轻抬起30°-45°，快速向下撞击床面，力度要适中，不要太重或太轻，重复5-10次，每次间隔数秒钟，同时观察患者眼震情况，待眼震消失；
③头部及身体同时向健侧方向缓慢转90°至平卧位，停留30-60秒；
④头部及身体同时再向健侧转90°至健侧卧位，头部紧贴于床面，操作者再次扶住患者头部，轻轻抬起30°-45°，快速向下撞击床面，力度要适中，不要太重或太轻，重复5-10次，每次间隔数秒钟，同时观察患者眼震情况；
⑤头部再向健侧方向转45°，身体保持不动，保持该动作5分钟左右，同时观察有无眼震出现，最后坐起观察有无眼震，并询问有无眩晕情况。因前半规管BPPV患侧判定困难，可稍休息10分钟后再重复上述治疗过程，但方向与之前相反。
1.3.2 对照组1 采用Semont法[7]复位治疗，操作如下：①病人坐于床边，双足下垂，头向健侧转45°，并在随后的治疗中均保持此头位；
②患者由坐位快速向患侧倒下侧卧，此时后枕部紧贴治疗床而鼻尖向上，保持约30秒；
③患者从患侧卧位迅速变为坐位状态，不停留，迅速变成健侧侧卧位，此时前额部或鼻尖部紧贴床而后枕部朝上保持30秒；
④最后缓慢坐起，头略前倾，坐起后观察有无眼震，询问有无眩晕，可休息10-15分钟后再重复1-2次。
1.3.3 对照组2 采用Yacovino法[8]复位治疗，操作如下：①嘱患者正坐于检查床上，迅速躺下，使患者正中位垂直悬头于床下至少30°，至多75°；
②30秒后将患者头部上抬至下颏抵住胸部；
③30秒后缓慢坐起，头略前倾，待眩晕及眼震消失后，嘱患者坐直，头位恢复至起始位。复位后症状不缓解或复位失败时，重复此操作。
三组患者复位治疗后均服用甲磺酸倍他司汀（6mg/片）12mg/次，口服，3次/日，连续用药2周。复位后第2日、第3日和第7日分别复诊观察有无眼震及眩晕缓解情况，如有复位不成功患者，继续给予其所在组采用的方法复位治疗。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效判定 根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2017年制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[6]，分为治愈、改善、无效。①治愈：位置性眩晕消失，复查Dix-Hallpike检查或Supine roll检查均未诱发出眼震；
②改善：位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未完全消失；
③无效：位置性眩晕和（或）位置性眼震无减轻，甚至加重。总有效率=（治愈+改善）/总例数×100%。观察患者治疗后1周复诊时的总有效率。
1.4.2 前庭症状指数评分 前庭症状指数评分[9]包括头晕、头痛、恶心、眩晕、视觉敏感、平衡障碍六项，评分范围0-10分，总分共60分，得分越高提示症状越重[10]。向患者讲解前庭症状指数评分量表的相关内容及分数等级评定标准，治疗前及治疗后1周、1个月复诊时均需填报前庭症状指数评分量表，自己评分有困难的，由医生询问情况后代填写。
1.4.3 眩晕障碍量表（DHI）[11]评定。该量表涉及躯体（P）、情感（E）、功能（F）3个方面，共25个条目，每个条目均设置“是、有时、无”3个选项，分别计为“4、2、0”分，总分0-100分，分数越高说明患者生活质量越差。治疗前及治疗后1周、1个月后复诊时由患者自行填写问卷，自己不能填写的，由医生询问代其填写，问卷当场收回。
1.4.4 复发状况 分别于治疗后2周、1个月时对病人进行跟踪随访，比较三组的复发状况。
1.5 统计学分析 软件应用SPSS23.0统计软件，计量资料以中位数（四分位数）表示（样本为非正态分布），组间比较采用多个独立样本的秩和检验，等级资料采用例（n）或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
观察组1次治疗有效率为72.73%、2次治疗有效率86.36%、3次治疗有效率97.73%；
均高于对照组1的60.53%、68.42%、84.21%和对照组2的58.54%、68.29%、81.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗前三组患者的前庭症状评分、DHI评分均无统计学差异（P＞0.05），治疗后均显著下降，但观察组下降幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后1个月观察组复发率为5.68%，低于对照组1的10.53%和对照组2的8.54%，但无显著性差异（P＞0.05）。见表1-6。
表1 治疗后第2天有效率[n(%)]
表2 治疗后第3天有效率[n(%)]
表3 治疗后第7天有效率[n(%)]
表4 三组患者治疗前后VSI评分比较，中位数(四分位数)
表5 三组患者治疗前后DHI评分比较，中位数(四分位数)
表6 三组患者复发情况比较[n(%)]
BPPV是一种临床上最常见的前庭外周疾病，约占前庭周围性眩晕疾病的50%-70%[12]，自1921年Robert Barany首次描述了BPPV，至今已有百余年。经过一个世纪的不断研究和实践，目前耳石学说已得到广泛认可[13]。人的双侧内耳前庭半规管共有6个，包括双侧前半规管、双侧水平半规管及双侧后半规管，6个半规管组成三对共轭半规管，分别为左前-右后半规管、左后-右前半规管、双侧水平半规管，能感知人体角加速度，对于维持身体平衡起到重要作用。半规管耳石学说认为来自椭圆囊的耳石颗粒掉落到与其连接的三个半规管中的其中一个，呈游离状态存在于半规管的长臂内或黏附于壶腹嵴胶顶处，当头部在动力方向上发生运动时，半规管内的耳石颗粒随之发生移动，推动半规管内的淋巴液产生异常的运动，推动壶腹嵴胶顶毛细胞产生异常的兴奋或抑制信号，或是黏附于壶腹嵴胶顶处的耳石颗粒导致壶腹嵴感受器的重力敏感性增加，同样导致壶腹嵴毛细胞产生异常的兴奋或抑制信号，打破了内耳双侧共轭半规管的平衡状态，因此导致了变位性眼震和眩晕。用半规管耳石症学说可较好地解释BPPV的五大临床症状，即眩晕发作、眩晕具有潜伏期、短暂性、互换性和疲劳性。
前半规管BPPV非常罕见，约占BPPV总数的1%-2%，但各家报道迥异，前半规管BPPV存在一定争议性，有部分学者认为不存在。从解剖学的角度看，前半规管在平坐位处于高位，即便仰卧位结石经总管进入上半规管后臂也很难到达前臂，在坐起后也会自然复位。根据前庭生理原则[14]，人体直立位时，前垂直半规管的壶腹位于最低位，进入半规管的耳石颗粒由于重力作用也位于最低位，在从坐位-卧位运动时，耳石颗粒均出现远离壶腹的运动，故均可导致该半规管壶腹嵴兴奋。以右侧 Dixhallpike试验为例，右后-左前半规管平面处于诱发平面，不考虑同时诱发水平半规管引起的水平眼震，其诱发的眼震形式包括：坐位-卧位时可见上跳、旋转性眼震，考虑右侧后半规管兴奋性刺激或左侧上半规管抑制性刺激，而卧位-坐位时又可见下跳、旋转性眼震，为右侧后半规管抑制性刺激和左侧前半规管兴奋性刺激，此种情况通常考虑右后半规管BPPV诊断成立；
而同样行Dix-hallpike试验时诱发的眼震：坐位-卧位时可见下跳、旋转性眼震，则应考虑右侧后半规管兴奋性刺激和左侧上半规管兴奋性刺激，而卧位-坐位时又可见上跳、旋转性眼震，则为右侧后半规管抑制性刺激或左侧前半规管抑制性刺激，此种情况通常考虑左前半规管BPPV诊断成立[15]。
近些年，随着视频眼震电图的普及应用，前半规管BPPV的检出率明显提高。虽然前半规管BPPV有一定的自愈性，但由于各种病因致半规管内的淋巴液黏滞性增高、耳石颗粒出现粘连、聚集或黏附在壶腹嵴胶顶现象，或是半规管内存在狭窄、卡顿畸形结构的情况，导致耳石颗粒难以自行复位。目前临床上前半规管BPPV常用反Epley法、Semont法及近些年新推出的Yacovino法复位治疗，但是疗效仍较差，甚至经过多次治疗，仍不能达到理想疗效。而且因为复位治疗时动作幅度较大，有时患者身体和头部运动的速度难以达到满意的效果，尤其高龄患者，腰部外伤、近期腰部手术及聋哑、剧烈呕吐、出汗不能耐受的患者等，配合比较困难，导致复位治疗效果欠佳。头部震动法很好地弥补了传统复位方法的不足，整个治疗过程患者均处于卧位状态，只有翻身和转头的动作，复位时身体分两次转动，每次90°，共转动180°、头部分三次转动，分别为90°、90°、45°，共225°，患者更容易配合，使治疗成功率提高显著。经过头部震动后，半规管内卡顿、黏附的耳石颗粒可最大程度剥离成自由漂浮状态，提高了复位成功率。此研究中，观察组在经过1次治疗后有效率明显高于两个对照组，且观察组在DHI评分、VSI评分上也明显优于两个对照组，提示治疗后患者在头晕缓解、生活质量的改善上更有优势，大大减少了广大耳石患者经济负担和社会负担。在复发率方面，三组患者无明显差异，提示耳石的复发与采取何种复位治疗方案并无明显相关性。
综上所述，头部震动法可以明显缩短病程，提高治愈率，快速有效地改善患者的头晕状况，且患者更容易配合医生的操作步骤，复位治疗的医生操作起来更简单，一名医师即可独立完成，且治疗操作更有实用性，有一定的临床应用价值，但是对于那些高龄患者、不能配合、近期有颈部手术、颈部僵硬活动受限、1个月内有头部外伤或合并脑动脉瘤等情况的患者，最好不要采用头部震动法治疗，以免导致不良后果出现。
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