全军航空航天医学专业委员会
通信作者：崔丽，徐先荣，王建昌
空军特色医学中心，北京 100142
隐匿性肾小球肾炎是指仅表现为肾小球性血尿和(或)轻至中度蛋白尿，不伴水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病，又称无症状性血尿和(或)蛋白尿，属于原发性肾小球疾病的一种临床表现形式[1]。研究显示，美国社区人群蛋白尿的患病率为8.6%[2]，中国成人蛋白尿、血尿的患病率分别为6.8%～ 9.4%、4.4%～ 5.4%[3-5]。
美国空军飞行人员体格检查标准条款的鉴定结论包括合格与不合格，其中慢性肾炎伴有肾功能不全，或尿蛋白定量大于500 mg/24 h，各类飞行人员均不合格；
慢性肾小球肾炎或肾病综合征，以及正常活动下(剧烈运动后至少48 h)尿蛋白定量大于200 mg/24 h，或尿蛋白/肌酐比大于0.2(随机尿)、有尿路疾病，飞行FCⅠ/ⅠA 类、FCⅡ类、FCⅢ类、特种作战人员不合格[6]。对于体格标准中鉴定结论为不合格但有望恢复飞行的人员，按蛋白尿、血尿特许指南进行评定。美国空军特许飞行示踪系统数据显示，截至2014 年7月，共有514 例血尿飞行人员申请特许医学鉴定，合格455例，其中FCⅠ/ⅠA 类36例，FCⅡ类190例，FCⅢ类210例，交通管制员/地面控制员12例，导弹操控员7 例；
截至2015 年9月，共有95 例蛋白尿和IgA 肾病的飞行人员申请特许医学鉴定，合格76例，其中FCⅠ/ⅠA 类8例，FCⅡ类38例，FCⅢ类22例，交通管制员/地面控制员6例，导弹操控员2例[7]。我军飞行人员体格检查标准体系与美国等外军标准体系有所不同，鉴定条款除飞行合格与不合格外，还有个别评定，即在相同疾病情况下，因飞行人员个体状况、飞行资质和飞行经验的差异，航卫人员可对其做出飞行合格或飞行不合格的不同结论[8-10]。我军现行体格标准规定，隐匿性肾小球肾炎治愈后个别评定，但未具体描述异常指标的评估和鉴定原则，以及不同类别飞行人员的评定方法，实际应用中有一定主观性，难以保证医学鉴定的精准性和一致性[9-10]。空军特色医学中心2015 年1 月-2022 年6 月共收治诊断为隐匿性肾小球肾炎的飞行人员41例，借鉴外军做法结合我军实际，对其进行个别评定，飞行合格33例，其中歼击机飞行员7例，运输(轰炸)机飞行员6例，直升机飞行员14例，空中战勤、技勤人员6 例。
随着航空医学的进步及空中战勤、技勤人员队伍的扩大，未来涉及隐匿性肾小球肾炎个别评定的医学鉴定问题可能增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等系列研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员隐匿性肾小球肾炎的诊治，重点是为航空医学鉴定中有关个别评定的医学鉴定条款提供具体依据。
(一)诊断依据
1.病史无急慢性肾炎或其他肾病病史，通常起病隐匿，多无临床症状，偶有发作性肉眼血尿，多因体检提示镜下血尿或蛋白尿而发现[1,11]。
2.体格检查通常无阳性发现，体检时注意排查水肿、高血压等体征。
3.实验室检查尿相差显微镜检查红细胞计数和形态用于评价血尿程度和来源。尿常规、尿特定蛋白(包括微量白蛋白、转铁蛋白、IgG)、24 h 尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值等用于评价蛋白尿性质和程度。尿常规结合尿渗透压、α1 球蛋白尿等用于鉴别是否存在肾小管损伤[1,11]。
采用血清肌酐、胱抑素C，选择CKD-EPI 公式、MDRD 公式、肌酐清除率等计算肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)，进行肾功能分期[12-15]。血清电解质、血气分析用于鉴别是否存在肾小管损伤，血清蛋白用于鉴别是否存在低蛋白血症，血清免疫指标(包括IgA、IgM、IgG、补体C3、补体C4，C 反应蛋白)、抗核抗体、抗核抗体谱用于鉴别自身免疫性疾病[1,11]。
4.辅助检查双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声可用于鉴别泌尿系统结石、结核、肿瘤、炎症、多囊肾、先天畸形等，肾静脉超声用于排除肾静脉受压，必要时可增加泌尿系X 线、CT、核磁共振、膀胱镜等检查进一步鉴别诊断，选择肾图用于GFR 分期。
5.病理检查超声引导下肾穿刺活检用于病理分型，判断预后，指导临床治疗[1,11]。
6.航空医学相关检查必要时进行剧烈运动前和运动后48 h，或离心机检查前和检查后48 h 的血尿、尿蛋白及血肌酐检测对比分析，为个别评定医学鉴定提供依据。
(二)诊断标准
1.镜下血尿新鲜尿离心后取沉渣镜检，每高倍视野红细胞≥3个，尿相差显微镜检查提示变形红细胞为主[16]。
2.蛋白尿24 h 尿蛋白定量＞150 mg，或随机尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g，或尿蛋白定性呈阳性[16]。
3.临床上无水肿、高血压及肾功能损害[GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]。
4.能够除外其他肾小球疾病，如系统性疾病、非典型急性肾炎恢复期、其他原发或继发性肾小球疾病(如糖尿病肾病、高血压肾病等)的早期或稳定期。
5.需除外发热、剧烈运动、药物等影响，及继发于结石、肿瘤、感染等泌尿系统疾病或全身性疾病引起的血尿、蛋白尿，对于蛋白尿需注意与体位性蛋白尿鉴别(直立位时尿蛋白增加，卧位休息后消失，属于生理性蛋白尿)[1,7,11,16]。
(三)分类诊断
临床上血尿分为镜下血尿和肉眼血尿，隐匿性肾小球肾炎主要表现为镜下血尿。蛋白尿依据24 h 尿蛋白定量，分为少量蛋白尿(＜1.0 g/24 h)、中等量蛋白尿(1.0～ 3.5 g/24 h)和大量蛋白尿(≥3.5 g/24 h)，隐匿性肾小球肾炎通常为少量蛋白尿，若随访过程中出现高血压、水肿、肾功能不全、24 h 尿蛋白定量≥1 g，应改为慢性肾炎的临床分型[11]。
肾穿刺活检病理检查显示隐匿性肾小球肾炎病理改变多较轻，主要为肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶节段性肾炎等病理类型[1]。
(一)生活方式干预
预防呼吸道感染，避免过度疲劳及使用肾毒性药物，养成规律作息、戒烟戒酒、放松心情等健康生活方式，控制体质量，体质量指数维持在18.5～ 24.0 kg/m2[17]。
(二)药物治疗
隐匿性肾小球肾炎病程迁延，大多数肾功能长期维持稳定，部分病情时轻时重，少数可痊愈，一般无需特殊药物治疗[1]。对于血尿伴有蛋白尿，或单纯蛋白尿较多者，必要时可给予血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，以降低蛋白尿、保护肾功能，但需要在服药同时监测血压变化，必要时应用激素和(或)免疫抑制剂，也可适当应用中医药。
(三)航空医学治疗要点
飞行人员应用激素和(或)免疫抑制剂治疗期间，暂时飞行不合格。使用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，可考虑带药飞行，但应注意药物不良反应，并监测血压[7]。血尿和(或)蛋白尿不稳定，有进展趋势，可进行肾穿刺活检，指导治疗。
(一)疾病对飞行的影响
虽然隐匿性肾小球肾炎的血尿、少量蛋白尿对飞行安全多无明显影响，但部分患病飞行人员若不进行有效干预，病情可能进展为慢性肾炎、肾病综合征、肾功能不全等，出现相应临床症状，降低飞行耐力。
(二)航空环境对疾病的影响
航空环境的高载荷、长航时飞行等引起的疲劳、精神高度紧张，以及飞行过程中水摄入受限、汗排量较多，均可能影响飞行人员的肾调节功能，加重隐匿性肾小球肾炎的病情。
(一) 患隐匿性肾小球肾炎的飞行人员经系统、规范生活方式干预或药物治疗后达到如下基本条件，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定的个别评定程序。
(二)基本条件
1.无症状、体征；
2.排除肉眼血尿及非肾小球疾病引起的血尿、蛋白尿；
3.正常活动量情况下，尿蛋白定量＜0.5 g/24 h；
4.GFR 正常；
5.剧烈运动前及运动后48 h，血尿、尿蛋白及血肌酐检测无明显改变；
6.进行离心机检查者，达到所飞机型要求，且检查前及检查后48 h 血尿、尿蛋白及血肌酐检测无明显改变；
7.血尿和(或)蛋白尿，随访稳定；
8.高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[18-19]；
9.蛋白尿者地面观察时间不短于3 个月。
(三) 首次个别评定医学鉴定由体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位) 组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上要求者进行个性化讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。
(四) 暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间及观察内容，或后送上级医疗单位。
(五) 飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。
初期随访：即患隐匿性肾小球肾炎的飞行人员在首次个别评定结论为飞行合格后，歼击机飞行员需限制飞行观察，其他飞行人员需一定时间的动态随访，以判定血尿、蛋白尿、GFR 的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对隐匿性肾小球肾炎的影响等；
中期随访：即完成初期随访达到飞行合格要求后，歼击机飞行员需进行取消限制后的飞行观察，其他飞行人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；
后期随访：即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访[20]。
(一)空中技勤和战勤人员、运输(轰炸)机、直升机飞行员
1.初期随访首次飞行合格，6 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，进入中期随访。
2.中期随访6 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。
3.后期随访常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。
(二)歼击机飞行员
1.初期随访首次飞行合格，限双座，3 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。
2.中期随访每6 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。
3.后期随访常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。
(一)空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)
生活方式干预和药物治疗后根据不同机种、不同飞行职务的随访要求进行随访，仔细询问病史，查阅各级医疗机构随访资料，进行体格检查，全面评估血尿、蛋白尿、GFR，以及血压、体质量等危险因素控制情况，带药飞行者注意评估药物不良反应，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中隐匿性肾小球肾炎相关条款和医学鉴定指南提供依据。
(二)航医室和场站医院(卫生队)
1.部队航医室航医对飞行人员隐匿性肾小球肾炎治疗期间及恢复飞行过程中各阶段进行监督，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，注意询问和观察是否出现水肿、乏力、腰痛等慢性肾病相关症状，指导飞行人员养成戒烟、戒酒、规律作息等良好生活习惯，监督管理服药情况，必要时监测血压和体质量，并记录在飞行人员体检本上，发现异常情况及时转诊。
2.场站医院(卫生队)小体检时，注意询问是否出现水肿、乏力、腰痛等慢性肾病相关症状，并按随访时间进行尿常规、尿蛋白定量、血肌酐监测，必要时转诊。
(三)疗养机构及体系医院
体系医院参照空军特色医学中心的随访要点开展初期和中期随访。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，询问飞行人员是否出现水肿、乏力、腰痛等慢性肾病相关症状，进行尿常规、尿蛋白定量、血肌酐监测，同时注意血压、体质量等危险因素控制情况，发现异常进行相应处置。治疗或医学鉴定有困难时及时转诊。
执笔作者：刘东，高卓
参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队第九〇〇医院)、陈晓旭(解放军95935 部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、董哲毅(解放军总医院第一医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、何琳(空军杭州特勤疗养中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军特色医学中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李远军(中部战区空军医院)、廉武星(联勤保障部队九八八医院)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘娟(陆军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、孙晶晶(解放军95437 部队场站医院)、田建全(海军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王万师(中部战区空军医院)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、许倬(火箭军特色医学中心)、于东睿(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(解放军93427部队航医室)、郑建勇(空军军医大学附属西京医院)、郑军(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、邹志康(空军军医大学科研学术处)
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