秦文彪， 胡金鑫， 周秋兵， 谢兆华
(1.中国人民解放军联勤保障部队第901医院， 合肥 230031；
2.上海沪东医院， 上海 200129；
3.安徽中医药大学， 合肥 230038；
4.阳江市阳东区妇幼保健院，广东 阳江 529900)
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜基层增厚或伴幽门腺化生和肠腺化生等为特征的慢性炎症性病变。该病病程迁延较久且易复发，给患者的生活质量带来了极大的困扰[1]。中医学并未有CAG病名的记载，但属于“胃脘痛”“痞满”等范畴，临床辨证施治CAG往往有较好效果[2]。中医客观化研究由来已久，且作为中医药领域研究的热点一直受到学者专家的关注[3]。加强CAG证候客观化研究，探索各证型与临床指标的相关性，有助于进一步推动CAG的治疗效果，发挥中医药优势。Corre[4]于1988年提出CAG可能是胃癌前疾病的一种表现，并提出“慢性非萎缩性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”的胃炎癌转化路径，受到了广泛认可。我国CAG发病率较高，其中萎缩、肠上皮化生与异型增生的发病率分别为25.8%、23.6%和7.3%[5]。
国际胃肠病学会于2005年提出胃癌风险相关的萎缩评估(operative link for gastritis assessment，OLGA)概念，是由慢性胃炎分类新悉尼系统发展而来的胃癌风险分期方法，主要是基于临床可操作的与胃癌风险有关的萎缩进行评估[5]。在OLGA分期系统中，胃黏膜萎缩被认为是代表疾病进展的组织学病变。胃炎分期根据组织学评分的萎缩程度与病理活检结果相结合得出[5]。临床医师可根据OLGA对CAG不同程度萎缩范围和胃炎进行分期。2017年发布的《中国慢性胃炎共识意见》[6]中指出，OLGA风险分期评估有助于反映慢性胃炎患者胃黏膜萎缩程度和范围，有利于胃癌的风险分层。本研究基于实验室指标分析CAG患者证候分布规律，同时探究不同证候与OLGA风险分期的相关性，为中医客观化辨治CAG奠定基础，同时为预防胃炎转化为胃癌提供参考与借鉴。本研究通过中国人民解放军联勤保障部队第901医院医学伦理委员会批准(批号2018005001)。
1.1 一般资料
选取中国人民解放军联勤保障部队第901医院中医科2018年6月至2020年12月门诊及住院的200例CAG患者，其中女性86例，男性114例，女男比例约1∶1.326，此外纳入50例正常人群为对照组。
1.2 诊断标准
西医诊断标准参考《中国慢性胃炎共识意见》[6]，中医证型诊断标准则参考《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[7]。
1.3 纳入标准
结合胃镜结果进行系统评估，只有明确符合慢性胃炎西医诊断标准的患者方可纳入CAG组[8]，胃镜报告经评估后确定为正常者方可纳入对照组；
中医诊断方面，要求CAG组患者必须有“胃脘痛”“胃痞”“痞满”等主诉；
年龄18～80岁；
签署知情同意书。
1.4 排除标准
胃部手术史或近期其他疾病手术史[9]；
肝肾功能不全或有心脑血管疾病者；
服用影响血清Hcy、维生素B12、维生素B6的药物；
胃镜病理活检证实癌变者；
有精神疾患且拒不配合者。
1.5 观察指标
1.5.1 一般项目 性别、年龄、病程、中医证型、Hp感染史、家族肿瘤史及其他可能患CAG的风险因素。
1.5.2 实验室指标 采集患者清晨空腹状态下肘静脉血，检测血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、维生素B6、维生素B12、叶酸水平[10]。各实验室指标正常区间如下。Hcy：5.08～15.39 μmol/L(<10 μmol/L，仅对H型高血压患者适用)；
维生素B6：14.60～72.90 nmol/L；
维生素B12∶197.0～771.0 pg/mL；
叶酸：3.89～26.80 ng/mL。
1.5.3 OLGA分期评价 对CAG患者的病理诊断结果进行直观模拟评分，然后采用OLGA危险分期评价方法[11]，分别用高危分期(Ⅲ、Ⅳ期)和低危分期(0、Ⅰ、Ⅱ期)表示。
1.6 统计学方法
2.1 CAG组和对照组患者实验室指标检测结果
表1示，与对照组比较，CAG组患者的血清Hcy水平显著上升(P<0.01)，维生素B6、维生素B12与叶酸水平明显下降(P<0.05)。
表1 CAG组和对照组患者血清实验室指标比较
2.2 CAG患者中医证型分布结果
将纳入的200例CAG患者进行中医证型分析，发现脾胃虚寒证86例(43.0%)，胃络瘀血证46例(23.0%)，胃阴不足证36例(18.0%)，肝胃气滞证21例(10.5%)，脾胃湿热证11例(5.5%)。上述证型中，脾胃虚寒证、胃阴不足证属虚证，胃络瘀血证、肝胃气滞证和脾胃湿热证属实证或虚实夹杂证[14]。
2.3 CAG不同中医证型患者血清指标检测结果
表2示，通过对不同中医证型患者进行组间比较可以看出，肝胃气滞证与脾胃湿热证患者的血清Hcy水平显著低于脾胃虚寒证(P<0.01)、胃阴不足证(P<0.05)和胃络瘀血证(P<0.01)。胃络瘀血证患者血清维生素B6水平含量最低，显著低于肝胃气滞证(P<0.01)、脾胃虚寒证(P<0.05)和脾胃湿热证(P<0.01)。脾胃虚寒证患者血清维生素B12的含量显著低于脾胃湿热证(P<0.01)、胃阴不足证(P<0.05)和胃络瘀血证(P<0.01)。胃络瘀血证患者血清叶酸含量显著高于肝胃气滞证(P<0.05)、胃阴不足证(P<0.05)和脾胃虚寒证(P<0.05)。
表2 CAG不同证型患者血清指标水平比较
2.4 CAG患者OLGA风险分期单因素相关性分析结果
通过整理患者的一般资料，如烟酒史、Hp感染史、家族肿瘤史等，对CAG患者进行OLGA风险分期。表3示，OLGA风险分期与中医证型、Hp感染史、家族肿瘤史明显相关(P<0.05)。
表3 200例 CAG患者OLGA风险分期单因素相关性分析结果
2.5 CAG患者OLGA风险分期多因素相关性分析结果
通过对CAG患者发病因素与OLGA进行相关性分析，表4示，Hp感染史影响OLGA分期，此外发现，有Hp感染史的CAG患者OLGA高危风险是无Hp感染史患者的2.476倍。其中，胃络瘀血证CAG患者与OLGA的高风险分期有一定的相关性(P=0.025)，且该证型患者OLGA高风险分期是肝胃气滞证患者的9.984倍。家族肿瘤史与OLGA风险分期无显著相关性(P=0.877)。
“萎”乃萎而颓废不能用，“缩”则为杂乱无序之意。脾胃乃后天之本[15]化生水谷精微，若后天脾胃受损则生化不足，导致气血亏虚、精微之品无以为化，致胃枯槁不荣，日久易引发瘀血阻滞。又有痰饮、寒邪等夹而为害，使胃络瘀血加剧，日久阻滞气机，影响脾胃的正常升降，气机升降失常则受纳腐熟功能受到影响；
阴血亏少，易致胃失于濡养、阴精不足，津气本互根互用，今阴液亏耗，气无以为附则生化乏源；
肝主疏泄，调畅脾胃之运化功能，若肝木旺盛则会导致肝气乘脾，脾胃升降失常，气机出入逆乱；
若肝气不舒，气久郁可化热，或胃中蕴热会导致脾胃热积，又津液输布失常夹杂发为脾胃湿热之证[16]，热邪乖戾、煎熬津液，进一步损伤胃络。上述病机相互夹杂，日久则会进一步出现虚、毒、瘀邪，最终引起胃部萎缩[17]。
本次血清指标检测结果发现，胃络瘀血证患者血清Hcy水平高于胃阴不足证、肝胃气滞证和脾胃湿热证。Hcy是体内蛋氨酸和半胱氨酸分解代谢过程的重要中间产物，较高的Hcy引起的氧化应激反应可使血管内皮细胞损伤[18]。本次研究中，胃络瘀血证患者Hcy较高可能提示患者在一定程度上存在血管内皮损伤的问题。有研究表明，CAG患者长期处于高Hcy异常表达下，可能通过维生素B12吸收不良等途径促进CAG的进展[19]。此外，不同中医证型血清维生素B6、维生素B12及叶酸含量也有差异，胃络瘀血证患者血清中维生素B6水平显著低于肝胃气滞证、脾胃虚寒证和脾胃湿热证。
本研究还发现，不同证型对OLGA风险分期有一定的影响。中医证型是对临床症状群的高度总结与概括，是根据疾病本身的演化规律和过程对人体特定阶段内外环境的一种认识和反映[20]。中医证型能够很好地凝练疾病的病因、病性、病势等因素[21]。本次研究发现，CAG不同证型与OLGA风险分期有关。其中，胃络瘀血证的CAG患者与OLGA的高风险分期有一定的相关性[22]，提示胃络瘀血证可能是CAG患者与OLGA的高危险因素，且该证型的OLGA高风险分期是肝胃气滞证患者的9.984倍。
本研究对CAG中医证型与实验室血清学指标进行了相关探讨，同时对不同证型与OLGA风险分期的相关性进行了分析，为今后CAG辨证施治和临床研究提供了参考。未来将进一步开展CAG中医证候与癌变风险的相关因素研究，探索癌变风险的早期预警和防治策略。
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