倪青，张润云，苏宁
中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053
甲状腺功能亢进症是指由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症，简称“甲亢”。甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征[1]。原发性甲亢的病因包括Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢等。其中，以Graves病最多见，占所有甲亢的70%～80%[2]。
Graves病属于中医“瘿病”范畴，又名“瘿气”“瘿瘤”等。大多由于情志内伤及地域水土失宜等所致，以致气滞、痰凝、血瘀结于颈前。瘿病初起多实，其中尤以肝、心两脏阴虚阳亢(火旺)更为突出。病久则由实致虚，以阴虚、气虚为主，以致虚实夹杂[3]。本文主要探讨Graves病的中医药治疗。
按照病证结合诊疗模式，结合患者临床症状和理化检测指标将甲亢分为初期、中期、后期[4-6]。
甲亢初期以气滞痰凝和阴虚阳亢为主，兼夹风火、痰凝等邪实。临床表现为颈前喉结两旁结块肿大，目胀或目睛疼痛，怕热多汗，心悸，震颤，多食易饥等症状。体征可见形体消瘦，甲状腺肿大、突眼，心率大于90次/min。多见于甲亢新发患者、年轻人或经过短期西药及放射性碘治疗初期的患者，伴甲状腺功能指标明显异常者[游离三碘甲状酪氨酸(FT3)、游离四碘甲状酪氨酸(FT4)明显升高，促甲状腺激素(TSH)明显降低]。病位多在心、肝。
甲亢中期以气阴两虚为主，阴虚日久，渐损及气，兼夹痰凝、瘀血、虚风、虚火。临床主要表现为颈前喉结两旁结块、眼胀、神疲乏力、气促多汗、五心烦热、腰膝酸软、大便溏薄等症。体征可见甲状腺肿大、突眼。多见于甲亢减药期，或经西药治疗一段时间者，或本病反复复发的患者，或甲状腺功能指标异常不明显者[总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、FT3、FT4一般正常，TSH偏低。可伴有全血白细胞减少或贫血等]。病位在心、肝、肾。
甲亢后期以阴阳两虚为主，兼夹痰浊、瘀血、寒凝。表现为胸闷脘痞、纳呆、怕冷、四肢及面目浮肿、尿少等症。体征可见甲状腺肿大、突眼。多见于甲亢后期，或放射性碘治疗后期，或甲状腺肿切除术后恢复期，或老年患者，或本病治疗后期。此期病位在脾、肾。
病证结合治疗甲亢，将甲亢辨证分为辨主证、辨兼证、辨指标3个步骤[5-6]。
2.1 辨主证 病证结合辨证时首先要辨主证，从而明确治则治法，确定治疗主方。
2.1.1 初期
2.1.1.1 肝郁化火证 证见颈前喉结两旁结块轻度或中度肿大、质地柔软、烦热、汗出较多、性情急躁易怒、眼球突出、手指颤抖、面部烘热、口苦、舌质红、苔薄黄、脉弦数。
2.1.1.2 阴虚阳亢证 证见颈前喉结两旁结块肿大，或结节大小不一，一般柔软光滑、怕热多汗、急躁易怒、眼球突出、眼膜色红或紫暗、心悸不安、失眠、肢体震颤、多食易饥、形体消瘦、口苦咽干、面红目赤、月经不调、舌红、苔薄黄或少苔、脉弦数或弦细而数。
2.1.2 中期
2.1.2.1 气阴两虚证 证见颈前喉结两旁结块无明显肿大、神疲乏力、气促多汗、心悸、气短、口咽干燥、五心烦热、失眠、健忘、形体消瘦、食欲不振、大便溏薄、舌红、少苔、脉细或虚数。
2.1.2.2 心肝阴虚证 证见颈前喉结两旁结块或大或小、质软、病起较慢、心悸不宁、心烦少寐、易出汗、手指颤动、眼干、目眩、倦怠乏力、舌质红、苔少或无苔、舌质颤动、脉弦细数。
2.1.3 后期
2.1.3.1 脾虚湿滞证 证见颈部不适脘腹痞闷、纳呆、呕恶、口淡不渴、头身困重、便溏、舌体淡胖、舌苔白滑或白腻、脉濡缓。
2.1.3.2 肾虚水停证 证见颈部不适、怕冷、四肢及面目浮肿、尿少、舌质淡胖、舌苔白滑、脉沉细或沉迟无力。
2.2 辨兼证 气滞、痰凝、血瘀是甲亢重要的病理特点，贯穿其发病的始终环节。
2.2.1 兼气滞 证见颈前喉结两旁结块肿大、质地柔软、颈部觉胀、目胀、胸闷、喜太息、胸胁胀痛、病情随情志波动、舌淡红、苔白、脉弦。
2.2.2 兼痰凝 证见颈前喉结两旁结块肿大、质软不痛、胸闷、纳差、舌苔白腻、脉弦。
2.2.3 兼血瘀 证见颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，面色黧黑，唇甲青紫，月经色暗黑伴有血块，舌质紫暗或有瘀斑或舌下脉络曲张，脉弦或涩。
2.3 辨指标 辨指标是微观辨证的体现之一。辨指标时可从甲状腺功能、肝功能、血常规3个方面进行。例如：①FT3、FT4均升高、TSH偏低时，此阶段多处于甲亢初期，中医证候以阴虚阳亢为主，故治法以滋阴潜阳为主，但此期也多兼夹痰热。因碘能阻抑甲状腺激素(TH)释放，抑制TH合成，以及外周四碘甲状腺原氨酸(T4)向三碘甲状腺原氨酸(T3)转换，但是过量的碘剂会造成甲状腺“逸脱”，故不宜用富碘药物，如海藻、昆布等。对于本期的治疗，可应用玄参、黄药子、山慈菇、浙贝母等碘含量较少的药物，既可从中医角度以滋阴清热、化痰散结为治法，又可从西医学治疗方面解释了给予少量碘剂可阻抑TH的释放，从而较好改善指标。②当FT3、FT4均正常，仅TSH偏低，同时伴有颈部及目睛胀痛时，用药可加用含碘稍高的中药，如夏枯草、猫爪草以清热解毒散结。③当甲亢伴白细胞减少症，提示机体免疫功能低下，中医辨证多为脾肾亏虚，而其则易气血生化不足，故可加用女贞子、黄精以健脾益肾、补气养阴，调节机体的免疫功能。④肝功能异常时，主要表现为丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)的升高，提示肝脾受损，以肝经湿热、肝郁脾虚多见，故应予田基黄、半枝莲、半边莲、垂盆草、鸡骨草、五味子等具有清热利胆、健脾利湿的药物，其中所用中药大部分现代药理研究表明有保肝降酶的作用。
3.1 病证医结合治疗原则 (1)症状明显时，中西医并重，以迅速改善症状、提高生活质量；
(2)缓解期治疗，中西药合用，减轻西药的用量和不良反应；
(3)恢复期治疗，以中医药为主，巩固疗效防止复发。
3.2 甲亢的病证结合治疗
3.2.1 初患初治，以减少西药用量、缩短疗程为目的 (1)治疗期:在中医辨证论治基础上，给予甲巯咪唑片15 mg/d或丙硫氧嘧啶片150 mg/d。治疗4～6周后症状明显改善，甲状腺功能FT3、FT4恢复正常者，进入减药期。(2)减药期:在中医辨证论治基础上，给予甲巯咪唑片10 mg/d或丙硫氧嘧啶片100 mg/d。治疗8～12周后患者症状明显缓解，甲状腺功能FT3、FT4维持正常者，即可进入维持量期。(3)维持量期:在中医辨证论治基础上，给予甲巯咪唑片5 mg/d或丙硫氧嘧啶片10 mg/d。维持治疗24周后，待甲状腺功能正常，甲状腺刺激性抗体(TS-Ab)和甲状腺抑制性抗体(TB-Ab)转阴性后，改中成药善后。
3.2.2 已病已治，中西医结合治疗以缩短疗程、减毒增效为目标 (1)治疗期:在中医辨证论治基础上，将现服用的西药量减去1/3，治疗4周后症状明显改善，FT3、FT4恢复正常者，进入减药期。(2)减药期:在中医辨证论治基础上，将上阶段西药量减去1/2。治疗8～12周后患者症状明显缓解，FT3、FT4维持正常者，即可进入维持量期。(3)维持量期:在中医辨证论治基础上，给予甲巯咪唑片5 mg/d或丙硫氧嘧啶片10 mg/d。维持治疗24周后，甲状腺功能正常，TR-Ab和TS-Ab阴性后，改中成药善后。
3.2.3 愈后复发，以抗复发为目的 采用上述辨证论治方案治疗8～12周后，患者症状基本消失，FT3、FT4维持正常者，TR-Ab和TS-Ab转阴性后，辨证使用中成药6个月以上。
3.3 病证结合分期治疗
3.3.1 辨主证选主方
3.3.1.1 初期 (1)肝郁化火证：治则：疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热。处方：逍遥散加减(《太平惠民和剂局方》)。方药：牡丹皮15 g，栀子10 g，柴胡12 g，白芍15 g，赤芍15 g，当归15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，夏枯草15 g，龙胆草10 g。(2)阴虚阳亢证：治则：滋阴潜阳，化痰消瘿。处方：滋阴潜阳甲亢方(经验方)。方药：玄参15 g，生地黄15 g，浙贝母30 g，生牡蛎30 g，地骨皮30 g，首乌藤60 g，山慈菇10 g，黄药子6 g，醋五味子10 g。
3.3.1.2 中期 (1)气阴两虚证：治则：益气养阴，宁心安神。处方：参芪地黄汤(《杂病源流犀烛》)加减。方药：太子参30 g，生黄芪15 g，生地黄15 g，山药10 g，山萸肉10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，炒白术20 g，茯苓20 g，生牡蛎15 g，夏枯草15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。(2)心肝阴虚证：治则：益气养阴，宁心安神。处方：天王补心丹(《校注妇人良方》)。方药：党参15 g，茯苓20 g，玄参15 g，丹参15 g，生地黄30 g，麦冬15 g，当归15 g，五味子6 g，远志9 g，柏子仁20 g，酸枣仁20 g，桔梗6 g。
3.3.1.3 后期 (1)脾虚湿滞证：治则：健脾化湿，和胃安中。处方：藿朴夏苓汤(《医原》)。方药：藿香15 g，佩兰15 g，姜厚朴10 g，姜半夏9 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g。(2)肾虚水停证：治则：温阳利水。处方：二仙汤。方药：淫羊藿15 g，仙茅6 g，杜仲15 g，炒山药20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻10 g，车前子15 g。
3.3.2 辨兼证加减用药
3.3.2.1 兼气滞 小柴胡汤、四逆散(《伤寒论》)或柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。
3.3.2.2 兼痰凝 半夏厚朴汤(《金匮要略》)、消瘰丸(《太平惠民和剂局方》)加减。
3.3.2.3 兼血瘀 桃红四物汤(《医宗金鉴》)。
3.4 辨症状治疗[3-5，7-8]
3.4.1 怕热多汗 若肝郁化火，火邪迫津外泄，则见怕热多汗者，予丹栀逍遥散等清肝胆湿热。若火热扰心，心神不宁，失眠多梦者，可予天王补心丹等宁心安神清热。若五心烦热、盗汗等症者，可予当归六黄汤滋阴降火。
3.4.2 心悸 甲亢者多情志不畅，肝郁气滞，化火伤阴，致气阴两伤，心气失养，则为心悸气短、神疲乏力、怔忡等。辨证选用生脉散合炙甘草汤益气养阴复脉；
天王补心丹滋阴降火；
归脾汤补益心脾。
3.4.3 失眠 甲亢患者肝郁化火，或心肝火旺，或肝胆郁热，或心肾不交，或心胆气虚，辨证选用栀子豉汤清热除烦、酸枣仁汤养血安神、柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神、归脾汤养血安神、百合地黄汤清心安神等。
3.4.4 消瘦 消瘦原因是胃阴亏虚，胃火较盛，虚火日久，肾水亦亏，故治以滋阴降火、补肾填精之品，如玉女煎等。
3.4.5 急躁易怒 甲亢者多肝气郁结，五志过极则化火，致心肝火旺，故急躁易怒，或肝胆湿热，皆可导致急躁易怒。常用方剂如栀子清肝汤可清肝胆火热，龙胆泻肝汤可清肝胆湿热，小柴胡汤可疏肝理气。
3.4.6 大便频 脾气虚弱故大便频繁，治当益气补脾，涩肠固脱，如用茯苓、泽泻、山药、石榴皮、白扁豆、莲子肉等。肝经湿热，湿热及肠亦可导致大便频，治以清肝利湿、清利肠道湿热，经验用药如地锦草、马齿苋。
3.5 辨体征治疗[2-5，9-12]
3.5.1 突眼 突眼症见眼球突出，多伴目胀，畏光流泪、眼睑挛缩、眼白外露、眼睑闭合不全。如用活血化瘀药物丹参、水蛭、莪术等，改善微循环以改善眼胀；
用化痰散结药瓜蒌、浙贝母等抗突眼；
用祛风通络药白蒺藜、钩藤、僵蚕等缓解眼睑挛缩。
3.5.2 甲状腺肿 甲亢多因肝郁化火，气郁痰结，气滞血瘀交结于颈前，日久耗气伤阴，致气阴两虚。治以理气化痰散结之品，方用半夏厚朴汤、消瘰丸等。同时配以山慈菇、黄药子、猫爪草、法半夏、浙贝等化痰消肿。
3.5.3 肌肉震颤 肌肉震颤属于风证，或因肝风内动，或热盛动风，或阴虚风动，可选钩藤、白蒺藜平肝熄风，用生地、白芍、潼蒺藜滋阴柔肝息风。可选用龙骨、牡蛎，两者均含有碳酸钙、磷酸钙，及钾、钠、铁等微量元素，具有镇静催眠、抗惊厥、降低肌肉兴奋性、抑制抽搐等作用。
3.5.4 周期麻痹 多因脾气不足，不能运化水谷精微，气血不足，肌肉失于充养，而出现肌肉收缩能力减弱，甚至痿弱不用。可从脾、肾论治，选方如补中益气汤、归脾汤以益气健脾，二至丸、杞菊地黄丸以补益脾肾。
3.6 辨指标治疗[3-5，13-16]
3.6.1 辨甲状腺功能 夏枯草含有夏枯草皂苷、熊胆酸、齐墩果酸，可调节免疫，抑制炎症反应，具有一定的细胞毒作用。黄芪、玄参、白芍、知母、生地、熟地、龟板、鳖甲等,具有调节免疫作用。黄药子提取物有较强的自由基清除能力、抗氧化作用，可增加甲状腺聚碘能力，抑制垂体分泌促甲状腺素，改善颈肿。
3.6.2 辨肝功能异常 白芍提取物可对肝损伤保护并可降低血清ALT，使肝细胞恢复正常。当归可使血清ALT、AST降低，还能促进肝细胞再生，与用药量呈明显的量-效关系。黄芪在减少肝细胞坏死的同时,能促进肝细胞再生，还可以促进胆红素代谢。甘草甜素可以修复肝细胞。五味子中的有效成分对肝脏病理损害有对抗作用，并有明显的降酶作用，且降酶速度快、降酶幅度大。
3.6.3 辨白细胞减少 人参多糖是从人参中提取的一种高分子酸性多糖，可以增强免疫功能，并经临床试验证实，其具有显著升高白细胞的作用，而且能够产生预防白细胞减少的效果、无不良反应。黄芪可以及时有效地治疗白细胞减少症。土党参多糖有升高白细胞和促进骨髓造血功能的作用。女贞子中齐墩果酸具有升高白细胞的作用，而且能刺激骨髓造血功能，进而改善造血功能。
3.7 外治法及针灸疗法[3-5,17-22]
3.7.1 甲状腺敷药疗法 (1)甲状腺肿大敷药疗法:黄药子15 g，生大黄20 g，僵蚕15 g，土元20 g，贯众15 g，连翘20 g，明矾15g，共为细末，用醋、黄酒调成糊，湿敷患处，3 d换药1次。功能：活血化痰，清热散结。用于痰热壅盛的甲状腺肿大。(2)突眼敷药疗法:蒲公英30 g，夏枯草30 g，薄荷15 g，红花10 g，草决明10 g，明矾10g，煎水待温洗眼，每日1次。功能：清热凉血。
3.7.2 辨证选用针灸处方 (1)阴虚阳亢证:太冲、太溪、气舍、间使。补泻兼施，每日1次。(2)肝肾阴虚证:风池、肝俞、肾俞、合谷、天突、曲池。泻法，每次3穴。每日1次。(3)气阴两虚证:合谷、关元、照海、天突、天鼎。补法，每日1次。亦可使用针灸治疗仪，选穴：肝俞、心俞、肾俞、脾俞、内关、合谷、神门、天突、天鼎、足三里、三阴交、丰隆，每次选5～6个穴位，每日1次，每次治疗15 min。
甲状腺功能亢进症的康复治疗现阶段以生活方式及心理干预、中西药物治疗、膳食、针刺、中药穴位贴敷、积极应对并发症为主，以改善甲状腺功能、提高生活质量、改善容貌、防止复发为主要原则。目前国内外尚无统一的甲亢康复治疗标准，但康复治疗在甲亢的预后及抗复发方面的作用是不可替代的，未来有待总结规范。
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