全松，邓成艳，黄学锋，刘平，周灿权，冯云，郝桂敏，卢文红，沈浣，师娟子，张松英，滕晓明，王晓红，王秀霞，伍琼芳，曾勇，钟影，邵小光，孙莹璞，孙海翔，黄国宁
(中华医学会生殖医学分会)
(一)夫精人工授精知情同意书
我们夫妻因____________________(适应证)到____________医院生殖医学中心(以下简称生殖中心)接受夫精人工授精(以下简称AIH)助孕治疗。
AIH是指将丈夫的精液在体外经过医学方法处理后，通过非性交方式注入女方生殖道内，使其受孕的一种技术。治疗过程主要包括：术前相关检查、自然周期或药物刺激卵巢周期监测卵泡发育、丈夫精液采集与医学方法处理、人工授精、黄体支持及术后随访等。
医生与我们夫妻对接受AIH助孕治疗的以下问题做了充分沟通及讨论：
一、AIH不是治疗不孕不育症的唯一方式，也可以采用其它方式进行治疗。
二、AIH作为一种辅助生殖技术目前尚不能做到使所有患者成功妊娠，由于患者的年龄、不孕不育病因、卵巢储备功能、子宫环境等不同，治疗结局也存在个体差异。目前，本生殖中心AIH助孕的临床妊娠率约为________%。
三、治疗过程中可能出现下列不良反应及并发症，或其它不可预测的意外情况，以及针对相关情况需要采取的预防和治疗措施。
1.自然周期监测卵泡发育可能出现：
①无优势卵泡发育，放弃治疗。
②卵泡黄素化，成为无效周期。
2.药物刺激卵巢周期可能发生：
①无优势卵泡发育，取消AIH周期。
②卵泡黄素化，成为无效周期。
③3个及以上优势卵泡发育：取消AIH周期；
或选择行卵泡穿刺，保留1～2个优势卵泡后继续治疗；
或改为体外受精-胚胎移植助孕治疗。
④卵巢过度刺激综合征，需要相应治疗。
⑤卵巢扭转、卵巢坏死等，需要急诊手术。
⑥药物过敏反应，需予以相应处理。
3.授精当日可能发生：
①男方精子数量或质量达不到要求。
②无法获得新鲜精液且无冷冻精液。
③其它原因，如精液来源不明等。
针对上述情况，需取消AIH周期。
4.授精手术可能发生：
①宫颈少量出血。
②插管困难，疼痛。
③少数女方可能对精子发生过敏反应。
④术后盆腔感染。
针对上述情况，需予以相应治疗或处理。
5.妊娠后可能发生：
①与自然妊娠一样，有可能发生生化妊娠、胚胎停育而流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病及相关产科并发症，包括：妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、宫缩乏力、早产、低体重儿、产后出血等。
②多胎妊娠。根据相关技术规范的要求，双胎妊娠建议行减胎手术，三胎及以上妊娠必须行减胎手术。
③传染性疾病。由于不可能对夫妻双方所有的传染病进行筛查，且有些传染病处于窗口期或潜伏期，无法完全避免传染性疾病的发生。
④与自然妊娠一样的子代遗传性疾病及其它出生缺陷。
四、自本知情同意书签署之日起，至AIH本周期结束为止，夫妻双方或一方均有权终止实施AIH助孕治疗；
如果发生法律条文下的夫妻婚姻状态变更，生殖中心将按照相关技术规范的要求，终止AIH助孕治疗，以避免发生法律、伦理争议及纠纷。
五、根据具体情况和所选择的方案不同，完成一个AIH周期治疗所需要的费用有所差别，不论治疗成功与否，所产生费用均不予退还。
六、生殖中心需按照相关规定保护患者的隐私。
七、夫妻双方的义务
1.承诺婚姻的合法性、有效性。
2.向生殖中心提供真实的身份证、结婚证及其它必要的证明，否则生殖中心将终止AIH助孕治疗，已产生的费用不予退还。
3.一旦发生多胎妊娠，应尽快联系生殖中心给予相应处理，降低多胎妊娠的并发症及母婴风险。
4.为保护母婴安全，夫妻须配合生殖中心对妊娠情况及出生的子代进行随访，提供详细的通讯地址、联系电话等个人信息。为保护个人隐私，当联系方式发生变更时，应及时告知生殖中心。若无法取得联系，生殖中心可采取其它方式进行随访。
5.通过AIH助孕治疗出生的子代，与自然妊娠出生的子代享有同等的法律权利和义务。
我们已认真阅读并完全理解了上述内容，且就我们关心的问题与医生进行了充分的讨论，得到了满意的答复，我们经过了认真、慎重的考虑，要求AIH助孕治疗，自愿接受由此带来的益处和风险，并签署本知情同意书。
其它特殊情况注明如下：
妻子(签字)：____________________ 身份证号：________________________________________
日期：________年________月________日
丈夫(签字)：____________________ 身份证号：________________________________________
日期：________年________月________日
医生(签字)：____________________ 日期：________年________月________日
DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2022.12.002
(二)供精人工授精知情同意书
我们夫妻因____________________(适应证)到____________医院生殖医学中心(以下简称生殖中心)接受供精人工授精(以下简称AID)助孕治疗。
AID是指将供者精液在体外经过医学方法处理后，通过非性交方式注入女方的生殖道内，使其受孕的一种技术。治疗过程主要包括：术前相关检查、自然周期或药物刺激周期监测卵泡发育、供者精液的体外医学方法处理、人工授精、黄体支持及术后随访等。
供者精液来源于国家及各省、自治区、直辖市卫生健康行政部门批准设置的人类精子库。
医生与我们夫妻对接受AID助孕治疗的以下问题做了充分沟通及讨论：
一、AID不是治疗不育症的唯一方式，如：除因睾丸生精功能障碍等所造成的不可逆性无精子症外，有些患者还可采用自身精子通过卵胞浆内单精子显微注射技术(简称ICSI)，获得与夫妻均有血亲关系的子代。
二、AID作为一种辅助生殖技术目前尚不能做到使所有患者成功妊娠，由于患者的年龄、不孕不育病因、卵巢储备功能、子宫环境等不同，治疗结局也会存在个体差异。目前，本生殖中心AID助孕的临床妊娠率约为________%。
三、治疗过程中可能出现下列不良反应及并发症，或其它不可预测的意外情况，以及针对相关情况需要采取的预防和治疗措施。
1.自然周期监测卵泡发育可能出现：
①无优势卵泡发育，放弃治疗。
②卵泡黄素化，成为无效周期。
2.药物刺激卵巢周期可能发生：
①无优势卵泡发育，取消AID周期。
②卵泡黄素化，成为无效周期。
③3个及以上优势卵泡发育：取消AID周期；
或选择行卵泡穿刺，保留1～2个优势卵泡后继续治疗；
或改为供精体外受精-胚胎移植助孕治疗。
④卵巢过度刺激综合征，需要相应治疗。
⑤卵巢扭转、卵巢坏死等，需要急诊手术。
⑥药物过敏反应，需予以相应处理。
3.授精当日可能发生：由于供精精液处理后不符合授精标准，又无法及时获得合适的供精精液，需取消AID周期。
4.授精手术可能发生：
①宫颈少量出血。
②插管困难，疼痛。
③少数女方可能对精子发生过敏反应。
④术后盆腔感染。
针对上述情况，需予以相应治疗或处理。
5.妊娠后可能发生：
①与自然妊娠一样，有可能发生生化妊娠、胚胎停育而流产、异位妊娠、妊娠滋养层细胞疾病及相关产科并发症，包括：妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、宫缩乏力、早产、低体重儿、产后出血等。
②多胎妊娠。根据相关技术规范的要求，双胎妊娠建议行减胎手术，三胎及以上妊娠必须行减胎手术。
6.由于AID技术具有特殊性，尽管精子库已按相关规定的要求，对供精者进行了健康检查、传染性疾病及遗传性疾病筛查，但仍无法完全避免传染性疾病、子代遗传性疾病及其它出生缺陷的发生。
四、自本知情同意书签署之日起，至AID本周期结束为止，夫妻双方或一方均有权终止实施AID助孕治疗；
如果发生法律条文下的夫妻婚姻状态变更，生殖中心将按照相关技术规范的要求，终止AID助孕治疗，以避免发生法律、伦理争议及纠纷。
五、根据具体情况和所选择的方案不同，完成一个AID周期治疗所需要的费用有所差别，不论治疗成功与否，所产生费用均不予退还。
六、生殖中心需按照相关规定保护患者的隐私。
七、夫妻双方的义务
1.承诺婚姻的合法性、有效性。
2.向生殖中心提供真实的身份证、结婚证及其它必要的证明，否则生殖中心将终止AID助孕治疗，已产生的费用不予退还。
3.一旦发生多胎妊娠，应尽快联系生殖中心给予相应处理，降低多胎妊娠的并发症及母婴风险。
4.为保护母婴安全，夫妻须配合生殖中心对妊娠情况及出生的子代进行随访，提供详细的通讯地址、联系电话等个人信息。为保护个人隐私，当联系方式发生变更时，应及时告知生殖中心。若无法取得联系，生殖中心可采取其它方式进行随访。
5.可在相关规定允许范围内获得供精者有限的相关信息(如血型、体貌特征、学历等)，但不得查询供精者身份等其他信息。
6.通过AID助孕治疗出生的子代，与自然妊娠出生的子代享有同等的法律权利和义务。
7.按照相关规定，供精者对AID出生的子代不承担任何责任与义务。
8.按照相关技术规范的要求，尽管每一位供精者的精液最多只能使5名妇女受孕，但子代仍存在近亲婚配的风险。因此，子代结婚时可通过生殖中心进行相关排查。
我们已认真阅读并完全理解了上述内容，且就我们关心的问题与医生进行了充分的讨论，得到了满意的答复，我们经过了认真、慎重的考虑，要求AID助孕治疗，自愿接受由此带来的益处和风险，并签署本知情同意书。
其它特殊情况注明如下：
妻子(签字)：____________________ 身份证号：________________________________________
日期：________年________月________日
丈夫(签字)：____________________ 身份证号：________________________________________
日期：________年________月________日
医生(签字)：____________________ 日期：________年________月________日
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