张敏 张萌
脑卒中属脑循环障碍引发的急性出血或缺血性神经系统病变，其致残率及致死率较高[1]。脑卒中患者因脑部发生病变，导致其言语、意识及行为出现功能性障碍，需长期卧床，护理不佳容易导致患者出现压力性损伤、感染等并发症，不利于疾病预后[2]。有研究表明，科学且规范的康复训练可以降低脑卒中复发率，减少医疗费用支出[3]，降低脑卒中患者致残率[4-5]。中枢神经系统损伤后的功能修复离不开脑结构的重塑及脑功能的重组，渐进式分级康复护理是指康复训练期间，护理人员依据患者身体恢复状况不断调整训练强度、次数及内容，逐步提高机体生理、心理适应强度，以促进机体功能恢复。本研究将渐进式分级康复护理干预应用于脑卒中患者，观察其对神经功能、生活质量、肢体运动功能及预后的影响。
1.1 研究对象
选取2019 年3 月—2021 年6 月我院行脑卒中治疗的80 例患者为研究对象。纳入条件：①经病理学、影像学等确诊为脑卒中[6]；
②均为首次发作。排除条件：①合并有心、肾等机体其他重要器官器质障碍性疾患；
②因合并语言障碍性疾病致沟通能力差；
③既往或现阶段合并有凝血功能障碍性疾病。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组40 例。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准实施，患者及家属知情同意本研究。
表1 两组患者基础资料比较
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 给予传统护理，护理人员指导或示范患者起、坐、站、走等运动，进行关节锻炼、上下肢锻炼及饮食、穿衣、大小便等日常生活锻炼；
耐心解答患者疑问，了解其心理困扰并予以针对性干预，帮助排解负性情绪；
严密监测病情变化。
1.2.2 观察组 在上述护理措施基础上联合渐进式分级康复。
1.2.2.1 巴塞尔指数（BI）级别[7]划分 运用BI评估脑卒中患者日常自理能力，涉及有进食、洗澡、穿衣、大小便控制等多个指标，每个指标0～10 分，＜60 分表示患者自理能力低下。BI 分数0～10 分为1 级，BI 分数11～20 分为2 级，BI 分数21～30 分为3 级，BI 分数31～40 分为4 级，BI 分数41～50 分为5 级，BI 分数＞60 分为6 级。
1.2.2.2 分级康复护理
（1）1～2 级：①锻炼方式以“床上上下肢肢体被动训练”为主，其中上肢运动部位为手指、腕关节、肘关节、肩关节，运动方式为屈伸运动，下肢运动部位为踝关节、膝关节，运动方式为屈伸运动，上下肢肢体运动频率为每天2 次，每次重复6～8 次。② 在护理人员协助下辅以主动四肢屈伸运动，内容同被动运动。根据患者身体状况增加腹式呼吸训练，目的为增强心肺功能，2 遍/d，每遍重复6～10 次。③护理人员通过播放慢动作视频、现场亲自示范等方式指导患者行抬臀、直腿抬高运动，2 遍/d，每遍动作重复6～10 次，每次持续时间3～5 s。
（2）3～5 级：①平衡训练。引导患者缓慢移动躯体，将失衡临界点作为移动幅度界限，躯体移动方式主要包括前屈、后伸及侧弯，告知患者如何自行控制躯体，最终处于平衡状态，返回直立位后方可停止，重复3～5 次，每次持续4～6 s，躯体移动每天2 遍。② 桥式运动。辅助患者取仰卧位，双手交叉置于胸部，屈膝（双脚与肩同宽），缓慢抬起臀部，直至膝关节、髋关节与肩关节保持在一水平线上，坚持5 s 后缓慢下放身体，重复3～5 次，每天3 遍。③协助患者行面部、呼吸训练、床边站立、无依托坐立等身体运动训练，以及搭积木、进食、梳洗等日常生活能力训练，每次持续10～15 min，每天2 次。
（3）6 级：①第1 步运动方式为室内踏步、做踮脚尖动作，每天2 遍，每次重复10～15 次，每次运动持续5～10 min。② 第2 步运动方式为病区走廊缓慢站立行走50 米、100 米，至200 米，每天2 次，每次20～30 min。③第3步运动方式为上下楼梯训练，每天1 次，每次30～40 min。
注意于患者身体状况允许的前提下逐步过渡至第2 步、第3 步运动方式。
1.3 观察指标
（1）神经功能：依照欧洲卒中量表评定患者干预后神经功能，病残程度：0 级及评分减少90%～100%为基本痊愈；
病残程度1～3 级及评分减少45%～89%为有效；
评分减少18%～44%为改善；
评分减少0%～17%为无效[8]。
（2）生活质量：采用生活质量评价量表（SF-36）进行评价，干预后当日，由责任护士发放该量表于患者人手1 份，并指导其填写，该表包含生理功能、生理职能、精神健康、活力、情感职能、社会功能、躯体疼痛感7 个维度，每个维度满分100 分，评分与其生活质量呈正相关，Cronbach’sα系数为0.881[9]。
（3）并发症发生率：包括压力性损伤、泌尿系统感染、肺部感染、消化道出血，计算总发生例数与发生率。
（4）肢体运动功能：干预前后，由责任护士采用Fugl-Meyer 运动功能评估量表（FMAS）进行评价，评价后再次核对总分值，其中上肢总评分值为66，下肢总评分值为34 分，上下肢总评分值100，评分与其肢体运动功能呈正比，Cronbach’sα系数为0.900[10]。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 23.0 版统计软件录入数据并进行分析处理，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时组间均数进行t’检验；
计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；
等级资料组间构成比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者神经功能情况比较
渐进式分级康复护理干预后，观察组患者神经功能康复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者神经功能情况比较
2.2 两组患者生活质量评分比较
渐进式分级康复护理干预前，两组患者生活质量各项指标评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组患者生活质量各项指标评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者生活质量评分比较（分）
续表
2.3 两组患者并发症发生率比较
渐进式分级康复护理干预后，观察组患者压力性损伤、肺部感染、消化道出血及泌尿系统感染等总并发症发生率较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者并发症发生率比较
2.4 两组患者肢体运动功能评分比较
渐进式分级康复护理干预前，两组上、下肢肢体运动功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组上、下肢肢体运动功能评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者肢体运动功能评分比较（分）
脑卒中严重威胁患者生命健康，具有 “高致残率、病死率及高后遗症发生率”的特点，患者通常会出现肢体偏瘫、自理能力下降等临床表现，增加了患者及其家属焦虑、恐慌等负性情绪，对正常工作生活造成较大负面影响，生活质量随之下降[11]。因此，如何实施正确的康复训练对患者的康复效果、生活质量及预后等至关重要[12]。
本研究对脑卒中患者实施渐进式分级康复护理干预，有效改善了患者神经功能，与滑培梅等[13]研究结论一致。这是因为：脑组织可以通过离子通道的改变，启用潜伏通路，未受损组织系统代偿，最终实现功能重组。由于中枢神经系统具有一定的可塑性，在渐进式分级康复护理中，依据患者功能级别“输入”符合机体状况的正常运动功能，以此来影响患者中枢神经系统，促使其神经功能、肢体功能得以修复。
对脑卒中患者实施渐进式分级康复护理干预,更有利于优化患者生活质量，与刘娜等[14]的研究结论一致。这是因为：脑卒中患者因高位神经中枢出现病变、损伤,导致机体平衡能力下降，患者的日常生活不能自理，生活质量严重下降，渐进式分级康复护理依据患者身体功能级别进行针对性饮食及运动干预，长期规范性的康复训练，促使患者神经功能得以有效恢复，平衡力逐渐增强，而日常生活的锻炼提高了患者生活能力，因此依据级别进行功能锻炼更符合机体实际状况，避免了因锻炼力度过大或过小对机体造成的危害，改善了患者生存状态，提高了其生活质量。
对脑卒中患者实施渐进式分级康复护理干预，可改善患者预后，与范燕红等[15]研究结论一致。这是因为：本研究首先对患者进行BI 指数评分及级别的划分，再依据患者功能级别行对应级别的康复训练，采用定期翻身、呼吸训练等一系列措施预防压力性损伤、肺部感染等并发症的发生，通过上下肢等运动逐渐提高患者机体抵抗力，有利于降低消化道出血发生率，分级别的锻炼方式更适应机体新陈代谢过程，更有效促进患者身体功能的恢复，改善预后。
渐进式分级康复护理干预可改善患者肢体运动功能，与张玲玲等[16]研究结论相似。这是因为：本研究依据患者功能级别逐步行肢体运动训练，“输入”大量运动与感觉信号进行实践操作，患侧肢体不断重复的正确运动，可提高大脑中枢支配该肢体运动皮质区域的功能恢复，肢体有序运动还可促进血液循环，增强肌力。渐进式分级康复训练较常规护理有更强的及时性和连续性，有效促进了患者自我管理行为与康复进程的提升，通过逐步强化训练内容及强度，高效清除自由基，降低运动性损伤频次，加速肌肉功能的修复。
综上所述，渐进式分级康复护理干预应用于脑卒中患者，可改善其神经及运动功能，帮助患者优化生活质量，且能够减少肺部感染、压力性损伤等并发症的发生，利于改善预后，具有一定的临床应用价值。在本次干预性研究中还存在以下局限性：渐进式分级康复护理干预缺乏连续性，仅针对住院患者进行，缺乏患者出院后康复锻炼专业性指导；
研究样本量不大，整体代表性待进一步探讨；
干预内容重点在于行为锻炼，疾病相关知识讲解不够充分。在今后的研究中，需综合考虑大样本，强化连续性行为锻炼，加强健康宣教，探索更具价值的渐进式分级康复护理干预方案。