许伟杰 李金雨 林联拯 赵力 于忠英 朱显钟
初次诊断的膀胱癌中75%以上为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，又被称为浅表性膀胱肿瘤[1]。NMIBC主要通过手术切除治疗，其标准术式为经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，可将肿瘤病灶有效切除，对机体损伤小。但对于较大病灶，TURBT因为切割过度导致术中出血量过多以及闭孔神经反射等并发症，严重者甚至会发生膀胱穿孔[2]。TURBT术后复发率较高，约有60%～70%，其中有10%～30%左右会进一步恶化，发展为肌层浸润性膀胱癌(MIBC)。经尿道等离子电切镜逆行黏膜下膀胱肿瘤整块剜切术(ERBT)治疗NMIBC是种安全且高效的膀胱癌治疗方式[3-4]。本研究比较ERBT治疗NMIBC的效果和安全性，并探讨其对病人术中出血量和机体氧化应激的影响。
一、对象
2019年1月～2021年1月在我院接受手术治疗的NMIBC病人92例，根据手术方式将其分为TURBT组(53例)和ERBT组(39例)。纳入标准：(1)首发肿瘤，术后病理检查结果为NMIBC；
(2)肿瘤分期Ta-T1，未侵及尿道和膀胱颈；
(3)可耐受手术治疗，并积极配合。排除标准：不耐受手术；
既往有尿路系统手术史；
伴有尿路狭窄、前列腺增生、尿路结石等；
合并肝肾功能不全、腹部感染、其他恶性肿瘤、凝血功能障碍；
肿瘤分期过高或发生转移。TURBT组中男38例，女15例；
年龄36～76岁，平均(55.37±11.15)岁；
其中单发肿瘤42例，多发肿瘤11例；
瘤体直径0.7～2.9 cm，平均直径(1.74±0.42)cm；
病理分期：29例Ta期，24例T1期；
肿瘤位置：侧壁37例，三角区4例，前壁6例，后壁6例；
病理分级：低度恶性倾向/低级别41例，高级别12例。ERBT组中男29例，女10例；
年龄34～80岁，平均(56.26±13.03)岁；
其中单发肿瘤31例，多发肿瘤8例；
瘤体直径0.6～3.0cm，平均直径(1.69±0.33)cm；
肿瘤分期：22例Ta期，17例T1期；
肿瘤位置：侧壁28例，三角区3例，前壁4例，后壁4例；
病理分级：低度恶性倾向/低级别29例，高级别10例。两组病人年龄、性别、肿瘤位置、术后病理诊断等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
二、方法
1.TURBT组：膀胱截石位，连续硬膜外或腰硬联合麻醉，5%甘露醇作为膀胱冲洗液。经尿道置入等离子电切镜，观察并确认肿瘤分布情况、数目、大小等，探查瘤体的基底部。设置等离子电切镜的电切功能和电凝功能分别为100 W和80 W，将瘤体和周围2 cm范围内的正常组织仔细切除，电凝封闭瘤体基底部周围可见的滋养血管及肿瘤周围的黏膜和肌肉层。完成切除后，用生理盐水将切除的组织冲出，留置F22双腔导尿管，视术中穿孔情况决定术后是否进行膀胱冲洗。术后1～7天开始进行膀胱内灌注治疗，30 mg吡柔比星常规膀胱灌注，1次/周，8次后改为1次/月，连续灌注1年以上。
2.ERBT组：病人行经尿道等离子ERBT治疗。麻醉成功后，病人取截石位，应用经尿道等离子体双极电切系统，调节电切功率和电凝功率分别为260 W和80 W。沿尿道将双极等离子电切镜置入膀胱中，观察肿瘤情况。环绕肿瘤周围，使用电凝在距肿瘤根部1 cm出作标记点若干，将黏膜下血管凝闭，在远端的标记点向下电切膀胱壁，直至达到肌层的深入，并将纤维条索切断，用水流冲击瘤体，使其向上掀起。逆向钝推肿瘤，对肿瘤基底进行剥离直到近端标记点，从近端标记点开始电切离断瘤体，并将整块瘤体剜除，若瘤体过大，可先电切将其分块，之后依次离断。用水流冲出瘤体，或用电切环或吸引器去取出或吸出。电凝创面并止血，留置导尿管。膀胱灌注与TURBT组相同。
3.观察指标：(1)手术相关指标包括手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、术后膀胱冲洗时间和术后住院时间。术中出血量测量应用碱羟高铁血红素(AHD-575)法进行，即冲洗液中血红蛋白浓度与收集的冲洗液量和术前血红蛋白浓度比值的乘积；
术后膀胱冲洗停止时间为膀胱所引出尿液澄清或只有轻微淡红色。(2)观察两组手术并发症情况(3)分别于手术前和术后7天采集病人清晨空腹静脉血，离心后置于-20 ℃冰箱中保存待测。检测指标包括血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、血清总抗氧化活性(AOA)和血清丙二醛(MDA)。GSH-Px检测方法为二硫代二硝基苯甲酸(DTNB)法，血清SOD活性检测方法为黄嘌呤氧化酶法，血清AOA活性检测方法为Fe3+/Fe2+还原法，MDA含量检测方法为硫代巴比妥酸(TAB)比色法。血液样本指标的检测均由医院检验科进行。
三、统计学分析
1.两组手术相关指标比较：两组手术时间、导尿管留置时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。ERBT组病人术中出血量显著少于TURBT组，术后膀胱冲洗时间和住院时间明显短于TURBT组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组手术相关指标比较
2.手术并发症比较：ERBT组闭孔神经反射发生率和总手术并发症发生率均显著低于TURBT组(P<0.05)(表2)。
表2 两组手术并发症发生情况比较(例，%)
3.术前后机体氧化应激指标比较：术前两组病人血清GSH-Px、SOD、AOA和MDA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后7天，两组病人GSH-Px、SOD、AOA较术前均显著降低，MDA显著升高，而ERBT组病人血清GSH-Px、SOD和AOA均显著高于TURBT组，MDA则显著低于TURBT组(P<0.05)。见表3。
表3 手术前后机体氧化应激指标比较
近年来随着医疗技术的发展，很多泌尿外科医师为了解决TURBT术后并发症多、复发率高等问题不断尝试改进手术方式以替代TURBT，以期望能够在手术并发症、术后复发和病理分期等方方面显示出更好的效果，其中ERBT就是一种最常用的治疗技术。理论上来说，ERBT通过肿瘤完全切除能有效降低复发率，其优势之一在于能完整切除膀胱肿瘤，从而可获取更为准确的病理分期和分级；
ERBT的另一优势是肿瘤切除遵循“无瘤原则”，避免了残余或碎小肿瘤组织的转移种植，而且对周围组织损伤也更小。到目前为止，BipoERBT、MonoERBT、激光ERBT等都有报道，前两种应用的是环形电极或J形电极[6]。ERBT最主要的目的是获取能够准确确定病理分期的更好的组织标本。TURBT虽然能将肉眼可见的肿瘤和部分肌层切除，但已经切成碎块状的肿瘤很可能会影响病理诊断。此外，ERBT的另一大目标是减少围术期手术并发症的发生[7]。国内外学者近年来将经尿道双极等离子ERBT应用于NMIBC的治疗中，并取得了令人满意的效果[8-9]。本研究结果显示，相比传统的TURBT，经尿道等离子ERBT治疗NMIBC能明显减少术中创面出血量，缩短膀胱冲洗时间，还能有效降低闭孔神经反射和总并发症的发生率，能有效缩短住院时间。分析其能缩短膀胱冲洗时间和减少术中出血量的原因可能与其在进行肿瘤切除前先阻断瘤体血运、肿瘤精准整块切除及闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率低有关，同时还能实现肿瘤精准切除，对周围正常组织的损伤更小[10]。闭孔神经位于膀胱侧壁，对侧壁肿瘤进行切除时容易引起闭孔神经反射，导致大出血、膀胱穿孔等并发症。ERBT能减少闭孔神经反射频率的原因可能为：(1)肿瘤切除时的电极较小，对瘤体进行精准切除，周围正常组织受损伤小；
(2)切除方式为点射式切割，与膀胱接触时间短；
(3)术中一部分采用钝性分离方式。
手术会造成机体强烈的氧化应激反应，对神经-内分泌系统和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)通路产生刺激，促使各种应激因子大量分泌，诱发机体炎性反应，抑制免疫[11]。本研究进一步对两组病人手术前后机体氧化应激指标进行比较发现，两组病人术后机体氧化应激水平都有明显升高，而ERBT组病人术后GSH-Px、SOD、MDA、AOA等指标变化相比TURBT组病人更小，提示经尿道等离子双极ERBT术所引起的氧化应激反应轻，其创伤更小。我们认为，该种治疗方式的优势在于：(1)能更好地保持肿瘤的完整性；
(2)手术过程中可以看清肿瘤组织的层次，从而能够准确地分辨肿瘤、肌层及固有层；
(3)从瘤体基底下进行整体剜除，在深浅肌层间的取样率更高，可有效避免肿瘤组织的残留，并且能避免TURBT过程中切除过深所引起的膀胱穿孔和切除保守导致的肿瘤残留；
(4)采用边推边凝的方式，能先有效地将血管阻断，减小创面，减少术中出血；
(5)创伤小，能够调节氧化应激因子水平，可有效减少机体损伤[12-13]。
综上所述，经尿道等离子ERBT术能明显减少NMIBC病人的术中出血量，缩短术中膀胱冲洗时间，缓解手术引起的机体氧化应激反应，同时还可降低闭孔神经反射发生率，减少手术对排尿功能的损伤。
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