陈 华，孙兴兰，涂 惠，肖 丹，易凤仪，魏雯婷，刘佳文，熊晓云
（1. 南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330008；
2. 南昌大学护理学院，江西 南昌 330036）
在当今互联网蓬勃发展、智能手机普及的背景下，智慧医疗健康管理应用程序为慢性心力衰竭的管理提供了新途径。近年来，各种基于信息化平台的心力衰竭院外延续护理研究层出不穷，但鲜有研究关注如何评价作为干预媒介的信息化平台质量及患者应用情况。基于此，本研究通过综述当前国内外慢性心力衰竭移动健康App的质量现状及其相应的效果评价工具，以期为改善我国慢性心力衰竭移动健康App的质量和应用效果提供参考。
心力衰竭是所有心血管疾病的严重的终末期表现，具有高发病率、高住院率、高死亡率等特点，通常会给患者家庭和社会带来严重负担[1]。研究表明，对心力衰竭患者进行长期连续的、患者参与的、循序渐进的护理指导训练能帮助患者提升心血管功能、改善生活质量[2-3]。然而，传统的医疗护理模式并不能满足庞大的心力衰竭人群进行低成本、大规模、长期的健康管理[4-5]。《“健康中国2030”规划纲要》[6]指出，发挥信息化对医疗健康的引领支撑作用及深化“互联网+健康医疗”服务是我国信息化建设的重要目标之一。随着互联网技术的迅速发展，运用移动健康App对慢性病患者进行健康管理已展现出独特的优势[7]。据统计[8]，截至2017年，可供下载的移动健康App已经超过31.8万个，几乎是2015年的2倍；
截至2018年，全球移动健康App市值达124亿美元，预计到2026年将增至2 360亿美元。国外已有研究者开发相关移动健康App（如Heart Failure Coach、Heart Decide等应用软件）应用于心血管疾病[9-10]、糖尿病[11]、癌症、妊娠、谵妄[12]等多个领域。目前国内相关移动健康App研发者主要分为移动运营商、传统互联网企业及医疗机构3类[13]，主要功能是处理或解答患者的就医相关问题，主流软件包括好大夫、春雨掌上医生、丁香园、就医助手等。现阶段，移动健康App市场尚欠缺规范化管理，质量参差不齐，不同产品之间缺乏兼容性；
且不同App对疾病的评价标准、管理标准、设计方法也不尽相同，常导致患者不知该如何选择适合自己的App。因此，在App的开发和应用阶段，应该进行反复多次市场调研，明确目标人群特点，兼顾其文化程度、学习能力、操作便捷性和使用体验等。智慧城市涉及智能交通、医疗、政务、社区、城管等多个领域[14]，我国智慧城市App大致可分为智慧交通、智慧医疗和智慧生活3类[15]。移动健康App在技术和成本上的优势成为近年来慢性病管理的研究热点。慢性病治疗周期较长，全面、连续、动态、有效、个体化的健康管理在疾病预防和预后改善方面发挥着重要作用。随着心力衰竭病情进展，患者可能会并发一种或多种慢性病，这就要求相关App具有管理多种疾病的综合功能。但是App的功能也并非越多越好，还需考虑患者的接受性。过于复杂的App界面必将增加使用难度，会影响患者的接受行为。加拿大学者Naeem等[16]提出，移动健康App市场在飞速发展的同时，也存在如健康教育的科学性、预约服务的安全性、对硬件或通讯技术的依赖性等方面的问题。这就要求在开发设计相关App时，既要注重慢性病患者自身需求，又要关注患者的行为学特点。
2.1 病情监测心力衰竭患者症状与体征的监测是病情管理的重要环节。移动健康App病情监测功能的应用极大提高了心力衰竭患者的健康管理水平。截至2019年，在美国临床试验注册中心（https://clinicaltrials.gov/）登记的与移动健康相关的165项临床研究中，与心血管疾病相关的临床研究就有70项[17-18]。这说明与心血管疾病相关的移动健康研究已成为目前研究的热点之一。Karhula等[19]采用电子健康记录系统App对246例心脏病患者的血压、血糖、血脂、腰围及步数等指标进行了为期1年的监测。研究者每间隔4～6周对患者进行电话随访，督促患者自我监测体质量、血压、血糖及步数，及时提醒患者根据病情调整利尿剂剂量，病情严重时及时就医。但该研究结果显示，远程监测支持的健康指导并不能改善心脏病患者的生活质量或临床病情。Sarah等[18]采用mHeath移动健康App对65例心力衰竭患者的睡眠习惯、饮食、心力衰竭症状、饮酒和运动量数据进行监测，结果证明该App在患者出院6个月内的症状和生命体征监测中发挥了积极效果，有助于提醒患者及时根据病情调整利尿剂药物的种类、降压药物的剂量和体质量的控制等，有利于降低住院率。
2.2 健康教育Dunn等[20]研究发现，苹果和谷歌应用市场提供的心力衰竭相关移动健康App的众多功能中，健康教育是所有软件的必备功能。Athilingam等[21]使用Heart M App软件对慢性心力衰竭患者进行了为期1年的病情监测。患者通过该软件可阅读或收听有关疾病日常自我管理、药物治疗、饮食、体育活动、情绪管理等健康教育信息。干预后，患者的自我护理依从性得到显著提升。
2.3 医患沟通医院开发的移动健康应用程序通常与患者的电子病历联通，医护人员可通过医护端移动健康应用程序远程查阅患者病情相关信息，无需与患者面对面沟通，这在一定程度上为患者咨询病情提供了方便，并可减少医疗相关的交通与时间成本。Guo等[22]设计了一款具有数据上传、远程咨询、病例查看和医疗预约功能的应用程序，于2019年对68例心力衰竭患者进行居家自我护理依从性监测。结果显示，患者在使用该App 4个月后，居家症状监测及自我管理情况（尤其是服药依从性）方面改善明显，再入院率和死亡率也有所降低。
2.4 信息提醒研究表明，动态监测血压和体质量可辅助明确心力衰竭患者的病情变化，对判断患者预后有重要影响[23-24]。目前，大多数移动健康App均有设置提醒功能，可提示患者定时测量相关指标（如血压、体质量及血糖）、服药、记录出入量等。此外，部分App还能针对患者情况为其提供个体化的信息反馈。患者可以综合自身情况和医护人员建议设置相关指标的目标值、特殊药物服药时间等。相关功能均有助于患者提升服药依从性、改善遵医行为、养成良好的生活习惯[25]。
3.1 评价指标移动健康App能否提高心力衰竭患者的健康意识、能否帮助患者利用目前有限的卫生资源获取最优的健康管理效果是值得关注的。而适宜的评价体系有助于真实客观地反映移动健康App的适用性和应用价值[26]。①应用程度评价指标：主要包括感知易用性、感知有用性、可行性和使用黏性[27]。②应用效果评价指标：主要包括生理指标、疾病相关指标（如血压、心率、出入量、四肢肿胀程度、体育活动或锻炼情况、饮食和服用药物等）[28]及自我管理能力等。③经济及社会效益指标。由于相关应用程序的研发与推广往往需要投入大量的人力、技术及资金，故经济效益与社会效益也是移动健康App的重要评价指标。④安全性。一个安全的移动健康App对获取权威医疗信息、联合优质医疗机构和医师、加大研发和医疗人员参与度、增加软件的权威性和准确性、提高用户信任度与忠诚度等方面均会有很大帮助。
3.2 评价工具
3.2.1 手机App评定量表（Mobile App Rating Scale，MARS）由Stoyanov等[27]于2015年编制，包括5个维度，分别为：参与度（娱乐、兴趣、定制、互动和目标群体）、功能（性能、易用性、导航、手势设计）、美观（布局、图形、视觉诉求）、信息质量（APP描述的准确性、目标、信息的质量和数量、视觉信息、可信度、证据库）和主观质量（APP推荐、使用频率、付费意愿、整体评级）。前4项均为客观质量评价内容。MARS共23个条目，采用5级评分（不足/无=1，差=2，可接受=3，良好=4，优秀=5），各领域得分为相关维度项目的平均值。App质量分值计算时不纳入主观质量分数，主观质量项目可以作为单项评分，也可计算主观质量的平均评分。MARS可用于研究人员及医护人员。使用前，评估者需完成相关培训，多名评估者应对量表条目有明确的共同理解，并确定量表与研究内容的相关性[27-28]。MARS的优点在于评价全面，可广泛用于各种疾病。但其应用较复杂，需对使用人员培训。目前，心血管疾病领域还未见应用报道，有待相关研究进行应用评价。
3.2.2 用户版手机App评定量表（User Version of the Mobile Application Rating Scale ，uMARS）由Stoyanov等[29]在MARS基础上开发。该量表便于理解、操作简单，可用于各种疾病App的评价。uMARS包括3部分，分别为App客观质量、App主观质量及感知影响，共26个条目。客观及主观质量的条目均采用Likert 5级评分（不足/无=1，差=2，可接受=3，良好=4，优秀=5）。感知影响条目的评分也为5级，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分。研究者可对感知影响项目内容进行调整，以便获取用户对健康行为相关知识、态度感知影响的信息。App质量以客观质量4个领域均分以及总均分表示，得分越高，提示质量越好。uMARS在MARS的基础上保留了原有结构并进行了维度简化，维度由5个减少到3个，更便于理解和操作，且无需进行复杂的培训即可使用。
3.2.3 慢病App清单（App Chronic Disease Checklist，ACDC）由Anderson等[30]编制，用于各种疾病应用程序的质量评价。ACDC包括参与、功能、易用性、信息管理4个维度，共24个条目。各条目均采用Likert 3级评分，特征不明显或不起作用＝0分，特征稍明显或起作用＝0.5分，特征明显或起作用＝1.0分。根据每项条目评价情况计算总分，得分越高提示App质量越好。Thomashow等[31]将ACDC应用于针对慢性阻塞性肺疾病患者开发的健康咨询App的质量评价，结果显示相关软件功能较全面，但在页面导航简洁性、易用性方面有所欠缺，未考虑老年患者年龄、疾病、知识水平等因素对使用的影响。
3.2.4 Silberg量表由Silberg等[32]编制，最初被用于评价网络抑郁症治疗信息的权威性、全面性，现在主要用于对各种疾病App健康信息质量的评价。该量表包括作者认证、信息来源、广告信息披露以及信息更新4个维度，共9个条目。各条目“不合格”计0分，“合格”计1分，量表总分0～9分，分数越高表示健康信息质量越高。陈亿等[33]将其用于糖尿病疾病宣教内容的评价，结果发现相关App在信息准确性、权威性及内容全面性等方面存在不足。该量表的优点是应用较简单，但是对App质量评价的全面性有所欠缺。
4.1 病情监测指标不全面中国《心力衰竭诊断与治疗指南2018》[1]指出，移动健康应用程序的病情监测项目应包括体质量、水肿情况、体育活动或锻炼情况、钠盐摄入量、服药情况等。有研究[34]对苹果、谷歌和亚马逊应用市场上符合纳入标准的34款心力衰竭移动健康App进行评估后发现，相关App最常见的功能是每日症状监测，其次是对心力衰竭症状的反馈、每日服用药物情况监测、钠盐摄入与液体出入量监测、每日体质量及水肿情况等。该研究中只有8款App涵盖了中国《心力衰竭诊断与治疗指南2018》推荐的全部患者照顾指标。因此，建议移动健康App的开发者应结合相关疾病指南与专家共识，针对性构建相应模块与功能。
4.2 健康教育内容的科学性及完整性有待提高有学者[35]对10款心力衰竭患者自我护理应用程序进行健康教育功能评估后发现，多数App仅为用户提供固定的健康教育内容，缺乏个体化和动态化。如心力衰竭患者服用利尿剂后出现电解质紊乱，常会表现为低钠血症，但此时一些应用程序仍提醒患者低盐摄入。可见，应用程序健康教育内容的科学性有待进一步提升。Dunn等[20]于2021年对10个针对心脏病患者开发的App进行了评估，认为其中仅有6个App的健康教育内容具有循证医学证据。总体而言，目前市面上大多数慢性心力衰竭移动健康App的质量和健康教育功能模块内容的科学性和完整性还有待进一步提高。
4.3 应用程序的安全性有待加强目前的移动健康App多存在信息安全问题。如患者的相关数据在未经允许的情况下被获取及使用、患者的联系方式及身份证信息泄露等，都可能带来一定安全隐患。有关部门应制订科学合理的监管标准、加快建立相关法律法规，加强监管和查办，以保证移动健康App的健康发展。
移动健康App凭借自身便捷、动态、低成本的特点，未来很可能会成为慢病健康管理的主要方式。在软件开发方面，软件开发者在设计移动健康App时，应该考虑如何满足不同患者的需求，包括高龄群体、文化水平低、卫生知识水平低、智能手机使用有限的群体，同时App应该提供更简单的导航、简化数据输入流程及简化数据模式。其次，目前移动健康App市场发展前景广大，在数量与规模上迅速增长，但市场缺乏对于心力衰竭App 作为干预工具的质量评价，今后的研究应多关注 App 对心力衰竭干预的愈后效果评价及本土化评价工具的开发。未来的研究应该探索移动健康App在护理慢性疾病中存在的障碍及可持续性，特别是在心力衰竭的早期引入App是否更有益。
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