张媛婷，蔡虎志，别明珂，朱智显，陈新宇
(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；
2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)
围绝经期综合征是指妇女绝经前后的时期因卵巢功能逐渐减退、性激素波动或分泌减少而致人体内分泌失调、植物神经功能紊乱、抵抗力下降的症候群，临床症见失眠、健忘、焦虑、抑郁、月经紊乱、头晕、潮热多汗等躯体及精神心理症状，尤其以失眠最为常见[1]。据统计，失眠的发病率在围绝经期所有症状中高达61.33%[2]。女性一般在45～55岁经历围绝经期，我国目前围绝经期女性数量居世界首位约有1.6亿，且发病率逐年上升[3-4]，严重影响女性的身心健康，降低其生活质量。长期围绝经期失眠会引起内分泌、免疫、神经系统等多系统功能失调进而引起多种疾病发生[5]。失眠与心梗危险因素的增高密切相关[6-7]，围绝经期女性随着激素水平的下降，对心血管的保护作用减弱，故其心脑血管疾病患病率显著增高[8]。目前，西医治疗女性围绝经期失眠常以激素替代疗法，同时配以镇静安眠类药物，此类药物易产生耐药性和依赖性。有研究发现激素替代疗法如长期使用，亦可使乳腺癌、肺栓塞、中风、脑梗死、冠心病等发病率增加[9]。
因此，积极运用中医理念防治围绝经期失眠，对于避免产生药物依赖性、药物滥用以及帮助患者改善生活质量十分必要。“治未病”理念在《黄帝内经·四气调神论》中载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，清代叶天士著《温热论·外感温热篇》言：“务必先安未受邪之地”，与《黄帝内经》中治未病理念有异曲同工之妙[10]。据古籍中记载，上医医未病，中医医欲病，下医医已病[11]。中医将疾病分为未病、欲病、已病，十分重视疾病的预防和治疗相结合，为围绝经期失眠的防治提供了扎实的理论基础和临证思路。
中医“治未病”思想源远流长，奠基于两千多年前的战国时期，最早源自《黄帝内经》，该时期初步阐述了“未病先防，治其萌芽，既病防变”的中医治未病思想[12]。治未病理论初步形成是在汉代时期，张仲景将治未病思想应用于临床实践，如针灸、导引、吐纳等，华佗开创了五禽戏，这些理论虽不尽完善，但为后代医家提供了基本的治未病理论纲领[13]。葛洪在东晋时期的《肘后备急方》及《抱朴子内篇》中提出“防治未发之疾，消除将起之患”，亦是对治未病思想的强调[14]。唐宋金元时期，治未病理论百花齐放、百家争鸣，出现了饮食调养、房事养生、艾灸、禁忌等预防方法。唐代孙思邈《千金要方·论诊候第四》中记载：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，将疾病分为“未病”“欲病”“已病”。明清时期，治未病理论开始运用到遣方治病领域，叶天士著《温热论》，创温热病的卫气营血辨证理论，提出“务必先安未受邪之地”；
吴鞠通遣方用药强调顾护津液，注重病后调养，此两者均将治未病理论运用到具体实践，为后世治未病理论的发展奠定了坚实基础。
“治未病”思想最早在《素问·四气调神论》中提出：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”治未病理论主要包括三个层面：未病先防、既病防变、瘥后防复[15]。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内收，病安从来。”“虚邪贼风，避之有时”。说明了中医强调天人合一、阴阳平衡。治未病思想提倡人们顺应自然、起居有常、饮食有节、规律劳作、规避邪风，从而天人合一，阴阳平衡，外邪不入侵，防病于未然[16]，即未病先防。《医学源流论·防微论》云：“病之始生浅，则易治；
久而深入，则难治。”疾病已患之时，早期诊断，早期治疗，依据疾病发展规律截断传播路线，防治变生他病，即既病防变。疾病初愈之时，邪气衰退，正气未复，需扶正避邪，积极调摄，防治疾病复发，即瘥后防复。中医“治未病”理论贯穿疾病微而未显，显而未成，成而未发，发而未传，传而未变、变而未果的全过程，蕴含着中国古代深刻的哲学思想，对后世医家行医治病具有重大启发意义。
2.1 四时调阳，未病早防 摄生当未病早防，扶助正气，四时调阳，防微杜渐。正如《淮南子·原道训》曰：“养其神，和弱其气，平夷其形”。围绝经期女性在未出现失眠症状时，应“法于阴阳，和于术数”顺应自然，调摄精神，固扶阳气，增强体质，修身养性，从而摄生防病。《黄帝内经·宝命全形论篇》说：“人以天地之气生，四时之法成”。“四时之法”是指阳气所处的四种状态，即春生、夏长、秋收、冬藏，人顺应“四时之法”来成长。四时的生长收藏即是阳气“四时”的变化[17]。因此，人与天地相应，顺应四时阳气变化，是养生防病的重中之重。源自于“阳主阴从”思想的“四时调阳”理念，其对不同时间段阳气的状态，运用相应的调摄阳气的方法来防治疾病[18]。这与《素问·上古天真论篇》中“有至人者，淳德全道，和于阴阳，调于四时”的理念有异曲同工之妙。虽说是阴阳的相互消长，但占主导地位的是阳气生、长、收、藏的变化过程。自然界四季的变化称为“四时”，年、月、日中的时间变化亦可分为“四时”，人生、长、壮、老的生命周期和疾病发生发展各阶段等都体现了“阳气四时变化”。“四时调阳”重视调摄人体阳气，重视四时周期变化，依据阳气四相变化采取相应调摄手段，帮助围绝经期女性恢复机体阳气正常状态，从而增强体质，预防疾病。
2.1.1 调摄精神，顺应自然：《黄帝内经》重视精神调养，强调“恬淡虚无”，《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之大主，故悲哀忧怒则心动，心动则五脏六腑皆摇”。围绝经期妇女易出现情绪改变如急躁易怒、悲伤抑郁等。《胎产新书·女科秘要·原经水不调》曰：“大抵妇人，情多执勘，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气”。说明大多妇女易情绪过激而致肝失调达、肝气郁结，绝经前后需指导妇女调摄精神，保持开朗乐观，心情愉悦，则全身气机顺畅，气血平和，正气旺盛，对于预防疾病具有重要意义。围绝经期妇女属于阴虚体质，故需睡眠充足，房事有节，保阴藏精，尤其在冬季更应顺应自然而藏阴精。《素问·上古天真论》曰：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，并提出“法于阴阳”“和于术数”顺应四时养生原则，故应顺应季节变化，衣食起居有常，固扶阳气有法有度，修身养性，形与神俱，防患于未然。
2.1.2 药食养护：孙思邈在《备急千金要方·食治·序论》中记载：“药势偏有所助，令人藏气不平”。围绝经期妇女合理选用药食，可以纠正自身体质偏颇。应用中药调理改善体质，通过对中药药性的运用，对自身脏气偏颇予以修正，维持脏腑气血阴阳平衡。未感邪前，针对体质选择药物调整，选择合适的时机对属阴虚质的肾阴予以滋补。如选用六味地黄丸，为避免滋阴药物久服引起纳呆、腹胀等，应适当配伍健脾理气类药物。对于气郁质个体应予以行气疏肝解郁之法，可选用柴胡疏肝散、逍遥丸等，围绝经期妇女大多存在阴血不足，故药养不宜选用峻猛药物，以防伤正。
饮食上，如《黄帝内经》中言：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精气。”故“以药祛之，以食随之”[19]。围绝经期妇女可选用保阴潜阳类食物，做到膳食均衡，清淡营养饮食，同时保证摄入足够的蛋白质、维生素及微量元素，忌饮食偏嗜。多食鱼类、蛋白、蜂蜜、芝麻等，少食辛辣刺激食物。日常饮食可依据“药食同源”选择具有理气解郁、健脾疏肝等药用价值的食物，如百合、菊花、白扁豆、枸杞、萝卜、蘑菇、大麦等。
2.1.3 强健体魄：古代名医孙思邈曾曰：“身体常小劳，则百达通畅，气血长养，精神内生，经络运动，外邪难袭……皆因运动是也”。生命在于运动，经常体育锻炼可使全身气机畅达，血脉流通，关节活利，肌肉筋骨结实，体魄强壮。《“健康中国2030”规划纲要》中大力强调体育锻炼对人体健康的重要性，倡导全民运动，实现全民健康生活目标[20]。“运动是良医”，个性化定制运动处方，可以使植物神经系统功能发挥调节作用，减轻血管症状，影响身体生理及心理状态，对围绝经期失眠起到防治作用。围绝经期女性可选择调心、调息、调身的运动，如瑜伽、慢跑、普拉提、太极、舞蹈等相对柔缓的运动。通过小强度的锻炼，帮助女性脾胃运化，增强食欲，促进体液形成，使体质偏颇得以改善，预防围绝经期失眠的发生。气郁质的围绝经期女性可选择强度较大的运动，如爬山、羽毛球、篮球等，以此来宣泄负面情绪，促进新陈代谢，同时疏发肝气、激活气血，更好地助于睡眠。另有研究表明，易筋经功法、太极拳、太极扇、八段锦、五禽戏等中医养身功法对围绝经期失眠的防治有较好的疗效[21]，围绝经期女性适当运动可调理气息、振奋阳气、和畅气血、养身防病。
2.1.4 五行音乐：《灵枢·邪客》曰：“天有五音，人有五脏；
天有六律，人有六腑……此人之与天地相应也。”人体五脏六腑与音乐有密切联系，音乐可疏通经络、运行气血而起到调节脏腑功能的作用。《黄帝内经》在阴阳五行的基础上，将五音、五脏、五志相结合而创造了可以治病的音乐疗法，称为五行音乐[22]。西汉司马迁《史记·乐书》记载，音乐可“动荡血脉、通流精神而和正心也”。《灵枢·五音五味》：“宫音悠扬谐和，助脾健运，旺盛食欲；
商音铿锵肃劲，善制躁怒，使人安宁；
角音调畅平和，善消忧郁，助人入眠；
徵音抑扬咏越，通调血脉，抖擞精神；
羽音柔和透彻，发人遐思，启迪心灵。”体现了五音疗法可以调节情志，调理脏腑经络功能，祛病强身，从而使人阴阳平和[23]。有研究表明，当音乐的频率、强度、节奏与人体生理节奏一致时，便可形成和谐共振，从而起到镇静助眠的效果[24]。围绝经期失眠大多与情志相关，五音疗法通过音乐为中介，调整脏腑阴阳，维持血脉流畅精神而和正心也。五音疗法满足“自然疗法”和“绿色疗法”两大原则，无毒无害、疗效长久、经济安全，通过结合个人体质、喜好、情绪辨证施乐，调整身心，达到心神统一，对围绝经期女性失眠的防治疗效颇佳。
2.2 已病防变，见微知著 《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《医学心悟·医中百误歌》谓：“见微知著，弥患于未萌，是为上工。”在疾病发生阶段，早期诊断，早期治疗，见微知著，防微杜渐，防止传变。故围绝经期失眠要早诊断、早治疗，避免并发内分泌失调、郁证、心脑血管疾病等。
2.2.1 中药治疗：中药治疗围绝经期失眠包括辨证分型治疗、自拟经验方、经典方剂、中成药治疗等。依据辨证论治，症状不同，选方各有特色。目前，中医专家达成共识将围绝经期失眠的基本中医证型归纳为肾虚肝郁证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、肾阴阳两虚证、心胆气虚证和心脾两虚证[25]。中药治疗以补肾安神为主，兼以清心解郁降肝火。临证时，患者病情复杂多变，处方用药上应顾虑周全，四诊合参，注重整体观念，辨证施治，不拘于一病一方。古代先贤中名医辈出，大量治疗失眠的经典方剂沿用至今,比如酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、温胆汤、血府逐瘀汤、归脾汤等，此类经典名方，只要辨证准确，灵活施治，临床上治疗围绝经期失眠效果甚佳[26]。中成药治疗围绝经期失眠，见效明显，服用携带简便，广大患者接受度高，如逍遥丸、舒肝解郁胶囊、坤宝丸、心脑安胶囊、天王补心丹、归脾丸等。围绝经期失眠的治疗需紧扣核心病因病机，辨证用药以疏肝解郁、补肾安神贯穿始终，配以养血健脾、清心泻火、滋阴补肾、理气化痰等法，达到标本兼治的效果[27]。
2.2.2 针灸治疗：针灸治疗围绝经期失眠的有效性在大量文献中已被证实[28]，各类文献报道层出不穷，针灸治疗不良反应小，安全经济，针刺机制亦渐明确[29]，为临床上治疗疑难顽固类围绝经期失眠提供了更多的依据和思路。针灸治疗围绝经期失眠常采用毫针、温针灸、电针、腹针、耳针、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等。总结大量研究发现[30]，治疗围绝经期失眠依据经络辨证选穴原则，主要选取足少阴肾经、足太阳膀胱经及任脉。其中足太阳膀胱经与足少阴肾经相互依存、互为表里，具有提高代谢、充养阳气等功能；
任脉又称阴脉之海，具有调节全身阴经的气血、维持阴阳调和的功能。临证时使用频率较高的穴位有神门、三阴交、内关、照海、百会、四神聪、肾俞等。另有随症选穴，如脾胃虚弱者配以足三里，头晕头痛者配以风池，潮热汗出者配以合谷等，均体现了中医整体观念和辨证论治原则[31]。基于中医“治未病”理论，对于围绝经期失眠及时采用针灸干预，重点强调滋补肾精、调节阴阳，通过补虚泻实手段达到疏通筋络、平衡阴阳的目的，同时结合患者的特异性，拟定最适宜的针灸治疗方案，对于改善女性失眠症状，降低发病率具有重要临床意义。
2.2.3 其他疗法：除了中药及针灸外，中医非药物疗法因其有效性、简便易行、经济安全，易于推广等优点被广泛应用。如耳穴压豆、足浴、药浴、推拿按摩、刮痧、点穴、香囊、熏艾、中医特色气功疗法等治疗围绝经期失眠的相关研究遍地开花，此类研究日益成熟，逐渐趋向标准化、国际化[32]。
2.3 愈后调护，防其复发 瘥后防复是指疾病初愈、缓解或痊愈时，重视从整体上调阴阳，巩固阴阳平衡，采取预防措施，预防疾病复发或病情反复。围绝经期失眠需要长期综合调理，即使患者痊愈后也极易因环境影响或情绪刺激而复发，恢复期间，不仅单纯依靠药物治疗，最好同时配以食疗、足浴、药浴、情志、刮痧、推拿按摩等。平素生活中保持心情愉悦、恬淡宁静，忌过喜过悲，注重饮食调养，避免食用肥甘厚腻之味、辛辣刺激等[33]，进而促进疾病痊愈，恢复健康。
现代社会偏颇体质人群逐渐增多，慢性病、老年病患者数量不断上涨，更加突显了中医“治未病”理论和健康养生理念的重要性，其相关产业前景及人文魅力不容小觑。将中医“治未病”理念运用到疾病的防治中，其对围绝经期失眠的防治发挥了指导性作用，通过对围绝经期女性调摄精神、药食养护、强健体魄、五音疗法、早期诊断、早期治疗、预后调护等，能有效提高患者自我保健能力，增加疾病治愈率，减少并发症，明显改善其生活质量。伴随健康管理的快速发展，中医“治未病”理念日臻完善，治未病思想将在老年病、慢性病的防治中具有重要价值。
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