丁子华,周凌燕（湖北省广水市第二人民医院,湖北 广水 432700）
肺性脑病主要是因多种慢性肺胸疾病引起的缺氧和体内二氧化碳潴留，进而诱导脑组织损伤，出现一系列精神症状，属于一种神经精神障碍综合征[1]，临床治疗以纠正缺氧、改善通气功能为主[2]，通过治疗原发疾病、去除诱因可起到预防作用[3]。无创正压通气（NPPV）是不经过人工气道进行的通气，可以通过呼吸机提供正压通气支持，辅助患者呼吸，目前已广泛应用于临床，该通气方法对患者造成的伤害小，但可能会出现口咽部干燥、气胸、腹胀气等并发症[4]。纳洛酮是一种常用于解除患者呼吸抑制和催醒的吗啡受体拮抗剂，口服无效，注射给药起效很快，可以通过血脑屏障阻断β2内啡肽所介导的呼吸抑制[5]。目前临床关于纳洛酮联合NPPV对于肺性脑病患者的治疗效果还未在临床达成定论，故本研究探讨了纳洛酮联合NPPV对肺性脑病患者动脉血气、氧化应激及心脏指数的影响，旨在为临床提供参考依据。
1.1 一般资料 选取2019年2月-2021年2月在湖北省广水市第二人民医院确诊的86例肺性脑病患者，男52例，女34例，年龄50-68岁，平均（59.01±4.28）岁。纳入标准：①所有纳入对象均符合肺性脑病的诊断标准[6]；
②患者病情可以满足NPPV治疗的前提；
③患者伴有缺O2、CO2潴留导致的轻中度神经、精神障碍。经医院伦理委员会通过，患者及家属了解本研究目的、方法，并签署同意书。排除标准：①合并全身性疾病；
②患严重心率失常；
③昏迷且自主呼吸不规则的患者；
④对本研究所使用的纳洛酮等药物过敏患者；
⑤面部或上气道有损伤。采用简单随机分组方法将所有纳入肺性脑病患者分为联合组（n=43）和对照组（n=43）。联合组男22例，女21例；
年龄50-67岁，平均（59.15±4.18）岁；
病程7-10年，平均（8.42±1.02）年。对照组男30例，女13例；
年龄51-68岁，平均（58.87±4.31）岁；
病程7-10年，平均（8.39±1.11）年。联合组和对照组年龄、性别及病程无显著差异（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 联合组和对照组患者均接受支气管扩张、止咳祛痰、抗感染、纠正水电解质紊乱等常规对症支持治疗。
对照组患者在常规治疗的基础上采用NPPV。采用Philips多功能无创呼吸机，将通气模式设置为S/T，氧流量设置为2-3L/min，呼吸频率16-18次/min，吸氧浓度30%-60%。通气过程中根据患者的情况，调整吸气和呼气压力，以8-12cmH2O吸气压力，以2cmH2O为间隔，进行调整，保证动脉血氧饱和度（SaO2）能达到90%，初始连续通气48h，症状改善后每天的通气时间调整至8-16h，连续通气3d。
联合组患者在接受NPPV的同时静脉注入纳洛酮（规格：0.4mg×2片），第一天的使用剂量为0.8mg，溶于10mL生理盐水进行静脉推注，第二天开始将2mg纳洛酮溶于生理盐水50mL静脉泵入，2次/d，持续用药3d。
治疗过程中，密切关注患者的呼吸、意识和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平变化。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效评估 显效[7]：治疗3d后患者咳喘症状完全消失，精神症状显著改善，意识完全清楚，痰液明显减少；
有效：治疗3d后咳喘症状有所减轻，精神症状有所改善，患者的意识比治疗前清楚，痰液有所减少；
无效：治疗3d后患者咳喘症状和精神症状未得到任何改善，甚至出现加重趋势，痰液量未减少甚至增多。总有效率=（显效肺性脑病患者+有效肺性脑病患者）/总肺性脑病患者例数×100%。
1.3.2 两组患者的血气指标比较 治疗前和治疗3d后，采集患者的清晨空腹动脉血，通过动脉血气分析仪测定对照组和联合组动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），并检测患者血液pH值进行比较。
1.3.3 两组患者的氧化应激指标比较 治疗前和治疗3d后，采用邻苯三酚自氧化抑制比色法测定对照组和联合组血清超氧化物歧化酶（SOD），通过硫代巴比妥酸法测定丙二醛（MDA），采取二硫代二硝基苯甲酸比色法测定谷胱甘肽（GSH），试剂盒均由南京建成生物工程公司提供。
1.3.4 两组患者心脏指数、意识恢复时间和住院时间比较 治疗前和治疗3d后，采用Philips IE33型号彩色多普勒超声诊断仪检测计算所有患者的心脏Tei指数并进行比较。记录对照组和联合组患者的意识恢复时间和住院时间并进行比较。
1.3.5 不良反应 记录对照组和联合组患者治疗期间皮疹、消化道异常、恶心呕吐和抽搐等的不良反应发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件分析病例资料和所有观察指标，计量资料采用（±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间血气指标、氧化应激指标、心脏指数、意识恢复时间和住院时间差异，计数资料用率表示，采用χ2检验比较组间疗效和不良反应差异，P＜0.05表示有统计学意义。
2.1 肺性脑病患者治疗的临床疗效 联合组治疗的有效率为93.02%（40/43），明显高于对照组的76.74%（33/43）（χ2=4.440，P=0.035）。
2.2 肺性脑病患者治疗前后的血气指标 治疗前，两组患者的SaO2、PaO2、PaCO2和pH值无明显差异（P＞0.05），治疗3d后，两组SaO2、PaO2水平均明显上升，PaCO2水平明显下降，且联合组SaO2、PaO2水平明显高于对照组，PaCO2水平明显低于对照组（P＜0.05），两组pH值无明显差异（P＞0.05）。见表1。
表1 两组肺性脑病患者治疗前后的血气指标比较(±s)
表1 两组肺性脑病患者治疗前后的血气指标比较(±s)
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数SaO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值治疗前 治疗3d后 治疗前 治疗3d后 治疗前 治疗3d后 治疗前 治疗3d后对照组 43 72.15±8.1684.51±9.23*46.59±10.2861.36±12.41*80.24±15.54 71.24±12.26* 7.11±1.26 7.26±1.47联合组 43 72.69±8.2495.16±10.27*47.12±11.0677.44±16.54*79.51±14.27 46.65±10.72* 7.15±1.54 7.39±1.71 t 0.305 5.058 0.230 5.099 0.227 9.901 0.132 0.378 P 0.761 ＜0.001 0.819 ＜0.001 0.821 ＜0.001 0.895 0.706
2.3 肺性脑病患者治疗前后的氧化应激指标 治疗前，两组患者的MDA、SOD和GSH水平无明显差异（P＞0.05），治疗3d后MDA较同组治疗前明显降低，而SOD和GSH水平较同组治疗前明显升高（P＜0.05），联合组MDA水平明显低于对照组，SOD和GSH水平明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组肺性脑病患者治疗前后的氧化应激指标比较(±s)
表2 两组肺性脑病患者治疗前后的氧化应激指标比较(±s)
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数 MDA（nmol/mL） SOD（U/L） GSH（mg/mL）治疗前 治疗3d后 治疗前 治疗3d后 治疗前 治疗3d后对照组 43 30.25±4.57 15.29±3.25* 21.59±2.59 41.29±6.59* 46.85±10.54 71.65±8.92*联合组 43 30.59±4.58 9.58±1.26* 21.67±2.64 56.67±7.51* 47.12±10.59 82.54±9.21*t 1.058 3.490 0.136 3.331 0.715 10.947 P 0.293 0.001 0.892 0.001 0.943 ＜0.001
2.4 肺性脑病患者治疗的心脏指数、意识恢复时间和住院时间治疗前，两组患者的心脏Tei指数无明显差异（P＞0.05），治疗3d后心脏Tei指数较同组治疗前明显降低，且联合组心脏Tei指数明显低于对照组（P＜0.05）。联合组意识恢复时间和住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组肺性脑病患者治疗的心脏指数、意识恢复时间和住院时间比较(±s)
表3 两组肺性脑病患者治疗的心脏指数、意识恢复时间和住院时间比较(±s)
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数 心脏Tei指数 意识恢复时间（h）住院时间（d）治疗前 治疗3d后对照组 43 0.58±0.11 0.52±0.11* 8.24±1.12 28.54±3.58联合组 43 0.59±0.12 0.45±0.08* 5.14±1.01 21.26±2.57 t 0.403 3.375 13.479 10.832 P 0.688 0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.5 肺性脑病患者治疗的不良反应 联合组和对照组患者出现皮疹、消化道异常、恶心呕吐和抽搐等不良反应的概率无明显差异（P＞0.05）。见表4。
表4 两组肺性脑病患者治疗的不良反应比较[n(%)]
肺性脑病的早期表现为头痛、恶心呕吐、记忆力减退等，后期主要表现为神志不清楚、胡言乱语、无意识动作或者肢体小幅度的抽动，有些患者会交替出现嗜睡和亢奋话多，严重的患者还会出现意识模糊，甚至昏迷[8-9]。肺性脑病患者很容易接受NPPV，且上机、停机调节余地比较大，便于临床操作[10]。纳洛酮有逆转β内啡肽的作用，解除呼吸抑制，保护脑细胞功能。本研究发现纳洛酮联合NPPV治疗的有效率明显高于单独采取NPPV治疗，治疗后联合治疗的患者SaO2和PaO2水平明显高于单独治疗，而PaCO2水平明显低于单独治疗。既往研究指出NPPV操作简单、安全、无创伤，在治疗肺性脑病初期患者中具有良好的应用效果[11]。纳洛酮改善肺性脑病患者的通气功能和动脉血气。本研究的结果与其基本一致，提示临床应用纳洛酮治疗有助于患者的动脉血气的恢复，提高动脉血氧水平，促进呼吸功能改善。
SOD、GSH为具有抗氧化作用的酶，可以清除机体过多的氧自由基，减轻脑组织氧化应激损伤，MDA可以反映氧自由基水平[12]。本研究还发现联合治疗的患者MDA、心脏Tei指数水平明显低于单独治疗，而SOD和GSH水平明显高于对照组。纳洛酮联合NPPV治疗的患者意识恢复时间和住院时间明显短于NPPV单独治疗，两组患者皮疹、消化道异常、恶心呕吐和抽搐等不良反应的出现情况无明显差异。既往研究发现，肺性脑病患者多伴有脑组织缺氧，可以诱导产生大量氧自由基，并诱导脑细胞损伤，表现出神经症状[13]。结合本研究结果进行分析，提示纳洛酮联合NPPV治疗能对肺性脑病患者的氧化应激和心脏功能起到改善的效果。
综上所述，纳洛酮联合NPPV治疗可以显著增加肺性脑病患者的血氧饱和度，提升其抗氧化能力，改善其心脏功能，并缩短患者康复时间，且具有较好的安全性。
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