徐炜民，唐景彤，李 新，刘红波，周建平
(1.中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝外科，辽宁 沈阳，110002；
2.中国医科大学公共卫生学院卫生统计教研室)
腹腔镜已逐步替代传统开腹手术成为结直肠癌的首选术式[1]。对于腹腔镜右半结肠切除术中回肠横结肠系膜裂隙是否关闭的问题目前仍存在争议，尚无高质量循证医学证据的大样本量临床研究。闭合系膜裂隙能防止肠管穿过导致内疝的发生[2]，但也有学者认为腹腔镜下闭合系膜裂隙可能增加手术时间及系膜血肿、小肠梗阻、吻合口漏的发生风险[3]。本研究回顾性分析了212例行腹腔镜右半结肠切除术患者的临床资料，以探讨回肠横结肠系膜裂孔闭合对患者预后的影响，现将结果报道如下。
1.1 临床资料 纳入标准：(1)术前诊断肿瘤，需行腹腔镜辅助或全腹腔镜右半结肠手术(包括腹腔镜根治性右半结肠切除术与腹腔镜扩大根治性右半结肠切除术)；
(2)术中未行其他脏器联合切除术，如右半结肠联合十二指肠或胰十二指肠切除术等。排除标准：(1)美国麻醉医师协会评分为4级；
(2)中转开腹；
(3)术者腹腔镜右半结肠手术经验不足，年手术例数低于20例。收集2019年1月至2020年12月我院为符合纳入标准的212例患者行腹腔镜右半结肠切除术的临床资料，根据医院电子病历记录随访至2022年1月，其中系膜非闭合组177例，系膜闭合组35例。
1.2 手术方法 根据肿瘤位置遵循肿瘤根治原则施行腹腔镜右半结肠切除术或腹腔镜扩大根治性右半结肠切除术。基本采用中间入路，优先裸化血管并清扫淋巴结，小部分采用头侧优先混合入路或尾侧优先混合入路，先完整游离系膜再清扫淋巴结。清扫范围在肠系膜上静脉左侧缘，根部离断各动静脉分支，清扫203、213、223组淋巴结，肿瘤位于结肠肝曲或横结肠近肝曲需清扫幽门下区淋巴结。体外吻合：置入切口保护装置将标本移出体外，多采用回肠横结肠端侧吻合或侧侧吻合，吻合口处浆肌层间断缝合加固。体内吻合多采用顺蠕动侧侧吻合或逆蠕动侧侧吻合，腹腔镜下缝合关闭共同开口。回肠横结肠系膜裂隙采用倒刺线缝合关闭。
1.3 观察指标 (1)术前指标：年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、肿瘤最大径、性别、美国麻醉医师协会评分、肿瘤TNM分期；
(2)术中指标：体内外吻合方式、淋巴结清扫范围、吻合口缝合方式、手术入路、手术时间、出血量；
(3)术后恢复情况：术后住院时间、术后恢复进食时间、重置胃管及再次手术情况；
(4)术后各类并发症：肠梗阻、内疝、腹腔积液、腹胀、切口感染；
(5)住院费用。术后并发症由临床评估、实验室测量、影像学评估、患者体征检查等手段确定。
2.1 一般资料的比较 两组患者在年龄、BMI、肿瘤最大径、性别、体内外吻合方式、淋巴结清扫范围、吻合口吻合方式、美国麻醉医师协会评分及肿瘤TNM分期等方面差异均无统计学意义，基线可比，见表1。
表1 两组患者一般资料的比较
2.2 术中及术后恢复情况的比较 本组均无围手术期死亡病例及大出血等术中并发症发生。闭合组手术时间长于非闭合组(P<0.05)，出血量大于非闭合组(P<0.05)；
两组术后住院时间、术后恢复进食时间、再次手术率、重置胃管率差异无统计学意义(P>0.05)。闭合组总费用低于非闭合组(P<0.05)。术后未发生吻合口漏，两组肠梗阻(包含不完全性肠梗阻)、内疝、腹腔积液、腹胀、切口感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者术中指标及术后并发症的比较
腹腔镜右半结肠术中回肠横结肠系膜裂隙是否关闭目前尚无定论。对于系膜裂隙关闭问题的研究还集中在腹腔镜结直肠癌手术的综合分析中[4-5]。有学者[6]根据每种手术肠系膜解剖结构的不同提出腹腔镜结直肠切除术需分别评估手术风险收益的观点。对于腹腔镜横结肠切除术的系膜裂隙，有学者提出“大网膜填充”的建议[7]；
对于腹腔镜左半结肠切除术、腹腔镜直肠前切除术的系膜裂隙关闭问题已有长期的回顾性研究[8-9]；
但对于腹腔镜右半结肠切除术的系膜裂隙关闭问题，国际上仍无专门的大样本量双臂研究，我们仅能从以其他指标为目的的临床研究中窥见一二[10-11]。
有学者认为[7]，相较开腹手术，腹腔镜手术降低了术后腹腔粘连发生率，也因此增加了术后内疝的发生风险。闭合系膜裂隙能防止一部分肠管穿过裂隙导致的腹内疝或肠梗阻，因此关闭系膜裂隙操作有其必要性。但也有学者认为[12]，在系膜闭合不完全的情况下残留2～5 cm的小裂隙会增加内疝的发生率，关与不关仍需辩证看待。本研究中均未发生因肠系膜裂隙未闭引起的肠梗阻或内疝，两组术后并发症发生率差异无统计学意义，系膜未闭合组肠梗阻发生率为6.2%，与Cabot等[6]报道的腹腔镜结直肠术后不闭合系膜肠梗阻发生率(4.9%)相近；
总肠梗阻发生率为7.5%，与文献报道的腹腔镜结直肠术后早期肠梗阻发生率(5.9%，105/1 787)相近[13]，内疝发生率稍高于Svraka等[3]的报道(腹腔镜结直肠术后为0.5%)。虽然有闭合组样本量较小的缘故，但从术后并发症发生率来看，腹腔镜右半结肠手术中闭合系膜在预后中并无优势。本研究证实了闭合系膜操作会增加术中出血的风险(40 mL vs.20 mL，P<0.05)，可能归因于Sica等[14]强调系膜裂隙闭合时需注意持针操作导致的肠管撕裂及血管损伤的风险。手术时间也有一定增加，提示系膜裂隙闭合操作可能需要熟练的腹腔镜下缝合技术。此外，本研究中发生内疝(n=3)及肠梗阻(n=16)的病例中，仅1例内疝与1例肠梗阻发生于术后一年，58%(11/19)的患者发生于术后30 d内。我们怀疑腹腔镜右半结肠切除术后内疝与肠梗阻多发生于术后早期。这种特点也可从其他大样本量研究中得到证实[3,15]。因此，系膜裂隙闭合理论上防止肠管经肠系膜裂隙造成的内疝、肠梗阻的收益可能并不如我们预想的高。
理论而言，系膜裂隙闭合操作的额外耗材及手术时间的延长会增加手术费用。但本研究中，两组在术后恢复及并发症方面差异无统计学意义的情况下，系膜闭合组总费用却得出与理论相反的情况(61 961元 vs.67 584元，P=0.017)。我们怀疑可能存在未纳入基线比较的未知变量，如季节、高级病房比例等，导致研究结果产生了一定偏倚，亦或是本研究中系膜闭合组较小样本量带来的大抽样误差从而使得样本代表性差造成了偏倚。因此，总费用更低如果作为系膜闭合的优势仍需要更大样本量的研究证实或更高循证医学等级的证据。
综上所述，腹腔镜右半结肠切除术中闭合系膜会增加术中出血及手术时间，对于术后恢复、并发症并无优势，且理论上闭合系膜所带来的优势并不如我们预想的高，因此我们建议不常规关闭系膜。但本研究为单中心回顾性研究，闭合组样本量不大，证据等级不高，尚需要多中心前瞻性研究证实。
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