欧爱鑫，骆银根，李 肖
(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院介入治疗科，北京 100021)
患者男，64岁，体检发现肝脏内多发占位2周，无自觉症状；
乙型肝炎病史20余年，2型糖尿病史8年。查体未见明显异常。实验室检查：谷丙转氨酶187.2 U/L，碱性磷酸酶139.1 U/L，谷草转氨酶165.2 U/L，总胆红素17.8 μmol/L，白蛋白32.7 g/L，血小板68×109/L，国际标准化比值0.99，甲胎蛋白7 844.00 ng/ml。上腹部MRI：肝内S4～S8段多发异常信号，较大者约5.2 cm×4.4 cm，位于肝右叶S6段，T1WI呈低信号，反相位图中未见信号明显减低，脂肪抑制T2WI呈稍高信号，弥散加权成像呈高信号；
增强扫描动脉期呈不均匀明显强化，门静脉期及延迟期明显廓清，延迟期部分结节可见“假包膜”征象(图1A)。上腹部CT：肝被膜凹凸不平，肝内见多发病灶，边界不清，较大者位于肝右叶，增强扫描动脉期部分结节明显不均匀强化，门静脉期及延迟期强化减退；
脾大，食管胃底静脉、脾静脉曲张(图1B)。影像学诊断：肝内多发占位，考虑肝癌；
肝硬化；
脾大；
食管胃底静脉曲张。临床诊断：考虑为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，Child-Pugh A级，BCLC B期/CNLC Ⅱb期；
慢性乙型肝炎；
肝硬化；
脾大；
食管胃底静脉曲张；
2型糖尿病。经多学科会诊，以TACE联合靶向及免疫治疗HCC、同期行部分脾动脉栓塞术，予恩替卡韦治疗活动性乙型肝炎。TACE后1个月以贝伐利珠单抗600 mg+阿替利珠单抗1 200 mg行靶向联合免疫治疗，21天为1个周期，拟行7个周期。2个周期后出现门静脉癌栓(程氏分型Ⅲ型)，累及主干及右支，肝内部分病灶较前稍增大(图1C)；
治疗了4个周期后出现腹腔积液(图1D)，予严格钠水摄入、充分利尿并补充白蛋白和腹腔置管引流，至7个周期治疗结束后腹腔积液仍持续存在。此后1个月复查MRI/CT显示肝内病灶均较前明显缩小，较大病灶2.0 cm×1.8 cm，增强后均未见明显强化(图1E)，其内见碘油沉积(图1F)。行TIPS植入戈尔8 cm×8 cm Viatorr支架后，门静脉压力从50 cmH2O降为23 cmH2O(图1G)；
1个月后复查，腹腔积液消失，食管胃底静脉曲张较前减轻(图1H)，但HCC局部复发，再予2次TACE联合射频消融(radiofrequency ablation， RFA)。此后随访8个月，未见HCC复发、门静脉癌栓进展及肝外转移。
图1 患者男，64岁，HCC A、B.首次TACE前，上腹部轴位增强动脉晚期MRI(A)及增强动脉期CT图(B)示肝右叶多发肿物(箭)；
C.2个周期靶向联合免疫治疗后，上腹部增强轴位门静脉期CT图示门静脉主干癌栓(箭)；
D.治疗4个周期后，上腹部平扫轴位CT图示大量腹腔积液(箭)；
E、F.7个周期治疗结束后，上腹部轴位增强动脉晚期MRI(E)示病灶较前缩小，未见强化(箭)，增强动脉期CT图(F)示碘油沉积良好(箭)；
G.TIPS术后即刻门静脉造影图示分流道血流通畅，支架形态良好；
H.TIPS后1个月，上腹部轴位增强动脉期CT图示腹腔积液消失
讨论HCC常伴肝炎、肝硬化，肝硬化进展可继发门静脉高压，进而出现食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液及肝肾综合征等，使治疗肿瘤更为困难[1]；
同时，40%～90%已确诊HCC已侵犯门静脉主干或其属支而形成癌栓，门静脉癌栓可加速门静脉高压及其并发症进展导致预后极差，患者中位生存期不超过3个月[2]。
治疗HCC过程中，为更好地控制门静脉高压及其并发症、积极配合肿瘤治疗，以延长患者生存时间、提高其生活质量，可采用“三纵三横”介入治疗模式：“三纵”即介入治疗模式系统化、规范化和全程化，“三横”指包括部分性栓塞脾动脉(partial splenic embolization， PSE)、栓塞破裂曲张静脉及TIPS在内的三个阶梯介入治疗方法。根据具体情况序贯联合应用多种介入手段，可取长补短，在一定程度上延长患者生存期[3]。
靶向联合免疫治疗为目前HCC合并门静脉癌栓(即BCLC C期)的一线治疗方案。本例HCC多发且分布于多个肝段，经多学科会诊决定行TACE联合靶向联合免疫治疗；
但治疗2个周期后发现门静脉主干及右支出现癌栓，且肝内邻近病灶体积较前稍增大，推测为靶向联合免疫治疗后的“假性进展”现象，后者属疾病非常规缓解模式，可见于大多数接受免疫治疗的实体肿瘤中[4]，多考虑与CD4+T细胞、CD8+T细胞和巨噬细胞等免疫细胞浸润有关[5]，遂决定延续原方案；
但肝硬化门静脉高压及门静脉癌栓的出现加速了相关并发症，导致症状性门静脉高压；
治疗4个周期后出现腹腔积液，经过反复腹腔置管引流后未能改善，并进展为顽固性腹腔积液。
TIPS为治疗肝硬化门静脉高压相关并发症的关键手段之一[6]。多项研究[2，7-8]证实，TIPS治疗HCC伴门静脉高压安全且有效。TIPS联合序贯全身治疗也可有效控制晚期肝癌门静脉癌栓相关症状性门静脉高压，且不增加相关并发症发生率[2]。本例靶向联合免疫治疗HCC过程中，肿瘤由BCLC B期进展为C期，且因癌栓导致门静脉高压进展而出现顽固性腹腔积液，符合TIPS适应证；
乃以 TIPS作为“桥接治疗”手段，联合后续TACE+RFA，有效控制了肿瘤进展。