黄荣 刘欢 曾利红 黄辉
宫颈癌是全球女性面临的主要公共卫生问题之一，发病率及病死率分别居女性恶性肿瘤第4 位和生殖系统肿瘤第1 位[1]。在我国，宫颈癌位列常见肿瘤的第8 位，每年新发病例约11.1 万例[2]。随着医疗技术的发展、经济水平的提高和防癌筛查的普及，宫颈癌患者长期生存率明显上升。由于疾病及其治疗相关因素等的影响，宫颈癌患者常出现恶心、疲劳、焦虑、抑郁和便秘等症状，影响生活质量[3]。这些症状往往同时发生，以聚类形式出现，加重患者的功能障碍和身心负担。由于症状间的协同效应，较单一症状管理而言，针对症状群进行管理更加高效和全面。开展宫颈癌患者症状群的研究，不仅为医护人员实现症状系统评估和高效管理提供理论依据，还有利于减轻患者的症状困扰和经济压力，改善生活质量和预后。本文综述了宫颈癌患者症状群的表现形式、评估工具和管理策略，以期为宫颈癌症状群管理研究提供参考。
症状指疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观异常感觉或某些客观病态改变[4]。症状群是由2 个及以上同时发生且稳定、相互关联的症状组成。各症状群间相对独立，群内症状有或没有共同的发病机制，症状群具有相关性、共发性、稳定性、同源性、潜在多维性5 个属性特征[5]。有学者[6]指出，症状群是具有3 个或3 个以上的一组症状，症状之间彼此作用且症状群内症状可以不具有共同的病原学机制。目前对于症状群内症状个数存在争议，但多数研究以2 个及以上症状构成症状群为主。
2.1 宫颈癌特异性症状群
根治性子宫切除术后，盆底结构的神经肌肉和血管损伤，引起盆底功能障碍，表现为膀胱功能异常和性功能障碍等，其发生率分别为4%～76%和12%～58%[7]。一项关于宫颈癌术后患者症状体验的质性研究[8]显示，患者经历排尿功能障碍、恢复正常性生活的困难等多层次症状困扰。受手术切除卵巢造成过早绝经、盆腔放疗引起卵巢功能衰竭等因素的影响，患者容易出现潮热、盗汗、性欲下降、失眠、焦虑和抑郁等围绝经期症状，其程度比生理性绝经更严重，增加心肌缺血、骨质疏松和认知功能障碍的风险[9]。研究[10]发现，宫颈癌同步放化疗患者围绝经期症状群包括出汗、难以入睡和便秘。此外，有学者[11]将焦虑不安、对性事失去兴趣或性生活困难列为一个症状群，即拒性－焦虑症状群，二者相互影响。因此应重视患者盆底功能康复，注意监测性激素水平等生理指标，以减轻不适感。
2.2 疲乏相关症状群
疲乏是宫颈癌患者发生率最高的症状[12]，部分患者在治疗后11 年仍存在慢性疲劳[13]，影响长期生活质量。肿瘤自身消耗、放化疗的不良反应以及慢性合并症等使患者容易出现疲乏。疲乏在宫颈癌患者中普遍存在且多维度，引发紧张、抑郁、易燥、易激惹等不良情绪，影响睡眠质量[14]。夏为书等[12]对200 例宫颈癌同步放化疗患者的横断面调查表明，患者同步放化疗期间存在疲乏—睡眠不安症状群。有研究将疼痛提取到疲乏症状群中[15]。调查[16]显示，晚期宫颈癌患者症状负担重，以疼痛和疲劳最为普遍。由此可见，疲乏、睡眠不安、疼痛三者之间存在协同作用，实施联合干预可以实现症状的高效管理。
2.3 胃肠道症状群
恶心—呕吐—食欲不振构成宫颈癌患者的胃肠道症状群[17]，有研究[18]发现，进食口味改变、脱发、恶心、呕吐也属于同一症状群，与接受放化疗有关，故将其命名为治疗副作用症状群。化疗是宫颈癌的主要治疗手段，顺铂+紫杉醇作为一线联合化疗药物[19]，化疗相关恶心呕吐（CINV)是最常见的不良反应，在未提前使用预防性镇吐药物情况下CINV 发生率更高达90%～100%[20]。且顺铂所致的CINV 以延迟性为主，常在化疗后24 h～1 周内出现，患者处于居家康复阶段，CINV 未得到及时控制，极大影响生活质量和治疗依从性。医护人员应筛查胃肠道症状群的高风险人群，实行个性化管理和延续性护理，以减轻患者的症状负担。
2.4 心理情绪症状群
癌症诊断及治疗引起的身体机能下降、社会角色弱化以及经济压力等给患者带来心理负担和负性情绪。Yang 等[21]研究显示宫颈癌患者抑郁和焦虑的发生率分别为52.2%和65.6%，且45.5%的患者同时经历2 种症状体验。何明喻等[10]确立的宫颈癌患者心理症状群包括感到忧伤和急躁易怒。张艳荣[18]探索的负性情绪症状群包括感到悲伤、焦虑不安、急燥易怒、没有食欲等多个常见症状。Printz[22]在4245 例宫颈癌患者中发现，焦虑、抑郁、应激障碍等心理压力是患者病亡的高风险因素。提示临床工作者应注意评估患者的精神状态，进行心理支持，降低其死亡风险。
3.1 第四版癌症治疗功能评价量表-宫颈癌模块(FACT-Cx4.0）
FACT-Cx4.0 是美国结局研究与教育中心在癌症治疗功能评价量表通用版(FACT-G）的基础上研制而来[23]，由共性模块和宫颈癌特异性模块组成，包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、宫颈癌特异模块5 个维度，共42 个条目。各条目采用Likert 5 级评分，从“一点也不”到“非常赞同”依次计0～4 分，包括正向计分和反向计分，Cronbach’sα系数为0.876。具有良好的内部一致性[24]。
3.2 欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌患者生活质量问卷（EORTC QLQ-CX24）
EORTC QLQ-CX24 是Greimel 等[25]于2006 年制定的用于测量宫颈癌患者生活质量的特异性问卷，共24 个条目，包括症状、躯体形象和性/阴道功能3 个多项维度，以及性活动、性享受、性忧虑、淋巴水肿、更年期症状和周围神经病变6 个单项维度，采用Likert 4 级评分法，“没有～非常”依次计为1～4 分，得分与生活质量成反比。Cronbach’sα系数为0.71～0.82，具有较好的信效度[26]。
3.3 安德森症状评估量表（MDASI）
MDASI 由美国安德森癌症中心于2000年研制，目前已被翻译成29 种语言，适用于大多数癌症患者[27]。2004 年Wang 等[28]将其翻译为中文版，包括13 个核心症状条目、6 个症状困扰程度条目，均采用 0～10 分评分法，得分越高，症状和困扰越严重。该量表总的Cronbach’sα系数为0.80，具有良好的信效度。MDASI 评估方法简洁，易被不同文化层次的患者接受，在宫颈癌患者中应用较广泛。最近MDASI 妇科恶性肿瘤围手术期模块已被汉化，具有较高的信效度[29]。
3.4 记忆症状评估量表（MSAS）
MSAS 是1994 年美国纪念斯隆凯特琳癌症中心开发的用于评估患者在过去1 周内症状发生情况、严重程度和困扰程度的多维量表[30]。包含32 个症状条目，前24 个条目从症状发生率、频发程度、严重程度以及困扰程度4 个方面进行评估，其余8个条目评估症状的发生率、严重程度和困扰程度。症状发生率用“有/无”来表示，频发程度和严重程度从极少到几乎一直有，采用 Likert 4 级评分，“轻度～很严重”分别计1～4 分，困扰程度采用Likert 5 级评分，从“完全没有”到“非常多”，依次计0～4 分，每个条目得分为该症状各维度得分的平均值。香港学者Cheng 等[31]进行了汉化，Cronbach’sα系数为0.79～0.87，具有较好的内部一致性。MSAS 评估较全面，但填写耗时、计分方法复杂，不利于临床推广使用。
3.5 埃德蒙顿症状评估系统（ESAS）
ESAS 是由加拿大埃德蒙顿市姑息照护项目发展而来的症状自评量表[32]，主要用于姑息照护或临终关怀机构的晚期癌症患者，包括9 个条目，采用0～10 线性模拟记分法，得分越高，症状越严重。中文版由Dong 等[33]汉化，Cronbach’sα系数为0.72。该量表测量内容过于简单，且侧重于评估心理症状，不能全面反映患者整体健康水平，在宫颈癌患者中报道较少。
4.1 盆底康复治疗
盆底康复治疗（PFR）是指在整体理论的指导下，实施对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复[34]，其对象主要为产妇及中老年妇女。近年来，PFR 开始应用于宫颈癌患者中，已被证实能有效缓解宫颈癌治疗后盆底功能障碍引起的一系列症状，促进膀胱功能恢复和改善性功能。内容包括盆底肌肉锻炼（Kegal 运动）、低频电刺激治疗、生物反馈训练、盆底康复仪器治疗（阴道哑铃训练）和中医疗法（针灸、穴位按摩、中药口服）等[35-36]。但治疗方法尚存在争议，如低频电刺激治疗是否会促进肿瘤细胞增生从而导致肿瘤复发或转移、阴道哑铃是否影响阴道残端伤口愈合等。目前宫颈癌患者PFR 处于起步阶段，缺乏成熟的训练方案和评价体系。
4.2 综合干预
宫颈癌患者经历多重症状困扰，各症状群相互联系，多模式及多学科综合干预提供了全面、专业、优质的症状管理方案，对实现症状高效管理和优化医疗资源配置具有重要意义。Kaur 等[37]探索了多模式综合干预在宫颈癌患者中的应用效果，具体干预方法包括渐进性肌肉放松、会议咨询和家庭护理技术，结果发现，患者的焦虑—抑郁—疲劳症状群得到了明显缓解。Han 等[38]组建多学科团队包括妇科医生、营养师、药剂师、心理咨询师、性咨询师和专科护士等对宫颈癌患者进行延续性护理，内容包括饮食和用药指导、心理健康、家庭自我护理、健康教育等，干预3 个月后，患者的焦虑、抑郁、疲劳、睡眠和生活质量得到改善，减少并发症的发生。综合干预需注意全面与重点相结合，学科间应紧密协调，制订规范化、个体化、连续性的症状管理方案以促进患者康复。
4.3 远程症状管理
移动医疗设备的兴起弥补了症状管理中时间、空间甚至是人员组织方面的不足，为患者实时接收远程监测和在线指导提供平台，为医护人员开展症状评判与临床实践提供预警和依据，拓展了医患沟通途径，同时节约医疗成本[39]。远程医疗在癌症患者症状评估与监测、并发症预防和管理以及提高患者自我管理能力等方面取得了显著成效[40]。朱广侠等[41]通过微信平台对宫颈癌放化疗患者实施延续护理干预，结果发现，能有效减轻患者焦虑、抑郁心理，提高生活质量和性生活满意度，且提升了患者自我管理水平。此外，一项基于电话对宫颈癌幸存者进行的心理社会干预研究[42]显示，干预4 个月后试验组的抑郁症状、盆腔疼痛、阴道干燥以及性功能障碍均得到明显改善。目前远程症状管理在宫颈癌患者中应用相对局限，多为小样本探索性研究，且集中于单一症状管理，缺乏个性化和多维度的症状管理方案，其可行性和有效性有待进一步验证。
4.4 患者自我报告结局（PROs）
PROs 是指没有经过医生或其他人的解释，直接来自患者关于健康状态的信息[43]。患者可通过纸质、网络平台、智能手机等形式报告症状体验、健康相关生活质量、对治疗的感受和看法、医患护理满意度和依从性等内容[44]。PROs 现广泛用于医疗保健各个方面，确保以患者为中心的最佳护理，可以改善医患沟通、辅助医疗决策、提高患者生活质量和延长生存率等[45]。Gressel 等[46]在妇科肿瘤门诊患者中使用患者自我报告结局测量信息系统（PROMIS）评估身体机能、疼痛、疲劳、抑郁、焦虑和性功能等领域的症状，识别高风险患者并将其转诊到精神治疗中心、疼痛管理部门、物理治疗、综合性癌症护理组织等辅助支持服务机构，使医疗卫生资源得以优化利用。Zivanovic 等[47]采用电子PROMIS自动化监测妇科癌症手术患者出现的疼痛、恶心、呕吐、气促、肢体肿胀、阴道分泌物和发热8 大症状，及时处理症状负担严重者，减少了患者紧急就诊和再入院率。
4.5 安宁疗护
在我国，姑息治疗、临终关怀、舒缓医疗统称为安宁疗护，是以患者、家属及照顾者为中心的健康照护，重点对症状进行最佳管理，根据患者、家属及照顾者的需求、价值观、信仰和文化提供身体、心理、社会和灵性等全方位照护[48]。2017 年6 月美国国家综合癌症网络(NCCN)发布《安宁疗护临床实践指南》指出，症状管理是安宁疗护的核心内容，主要集中在疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐、便秘、腹泻、疲乏/虚弱/无力、睡眠紊乱和心理社会痛苦-社会支持等症状管理上，并发布了各个症状管理指南[49]。Kim 等[3]回顾性研究发现，在晚期宫颈癌患者中实施姑息治疗，内容包括药物干预、表达性支持咨询、临终关怀讨论、体育锻炼和多学科问诊等，结果显示，可以明显改善患者恶心、抑郁、焦虑和低幸福感等症状。安宁疗护在宫颈癌患者症状群管理的研究方面处于起步阶段，其照护质量参差不齐，照护时机、内容及质量等缺乏统一服务标准。
宫颈癌患者普遍存在症状困扰，症状群的共存状态影响患者生活质量和预后。国内关于宫颈癌患者症状群的研究以现状调查和影响因素分析较多见，由于研究对象、评估时机、测评工具和统计方法等差异性，症状群的数量、类别及构成不完全一致，主要报道了疲乏相关症状群、宫颈癌特异性症状群、情绪心理症状群和胃肠道症状群。评估工具多为国外普适性量表，缺乏宫颈癌症状特异性评估工具。症状管理研究较少，聚焦于疲乏、心理、情绪症状群领域，尚未形成系统的症状群管理模式。鉴于此，在今后我国宫颈癌患者的症状群研究中可以围绕以下4 个方面进行探讨：①研制本土化的宫颈癌症状特异性评估工具，结合病程记录、临床生理指标如血常规、肝功能化验、肿瘤标志物等，使评估全面、精确；
②症状群具有时效性，未来可开展纵向研究，探索宫颈癌症状群的变化规律和演变过程，质性研究深入了解患者的心理感受和真实体验，以明确最佳干预时间、频率及重点，实现症状群管理的高效性；
③重视患者自我报告，并将结果纳入临床电子病历系统，定期进行症状分析和总结，形成个体化健康报告，鉴以识别症状的潜在原因进行超前干预，以减轻患者的症状负担；
④扩大互联网、移动电话、APP 等远程医疗技术在宫颈癌症状评估、监测及管理的覆盖面，提高患者自我管理能力。