邵文杰 谢远军
1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053
2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005
谢远军系浙江省中青年临床名中医，上海中医药大学医学博士，现为浙江中医药大学硕士研究生导师。从事推拿教学、临床工作20余年。擅长用手法治疗脊柱相关疾病，尤其在寰枢关节半脱位的治疗上研究较多。笔者有幸跟随谢师学习，现将谢师运用推拿治疗寰枢关节半脱位经验介绍如下。
根据“寰枢关节半脱位”的临床表现，可将其归为中医学中“项痹”“骨错缝，筋出槽”范畴[1]。《素问·痹论》中这样论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹。”清代医家吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所写“骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛”，可以认为“骨错缝”导致的气血运行不畅是引起颈项部疼痛的原因之一。气血郁滞则清气不升，清气无法上荣头面则导致眩晕等症状。谢师认为，寰枢关节作为脊柱活动度最大的关节，位于脊柱之上极，犹如脏腑中的“肺之华盖”，易受到下位椎体病变的影响，失去其正常的生理功能，并提出治疗寰枢关节半脱位应从整体论治的诊疗思路，先稳地基，后调寰枢，病方能除。
谢师以传统中医学理论为指导思想，结合现代解剖、影像技术，以推拿为主，强调“理筋”与“正骨”相结合，以“脊柱一体观”为治疗准则，总结了一套具有创新特色的推拿正骨手法，在临床治疗上效果显著。
2.1 中医四诊尤重触诊，影像为辅，明确诊断：谢师在寰枢关节半脱位诊断上强调中西医并重，中医触诊与西医影像相结合。寰枢关节半脱位发病机理较多，临床上多见以退行性病变为主的患者来推拿科就诊。询问此类患者常有长期头颈部不良工作史或生活习惯，症状通常表现为颈部疼痛，活动受限，转动颈部时明显，若压迫椎动脉可出现眩晕耳鸣等椎基底动脉缺血症状。触诊患者颈部时常能触及枢椎横突一侧隆起，对侧凹陷，隆起处有明显压痛感，枢椎棘突偏歪。体格检查时患者旋颈试验常为阳性，颈部活动度下降。
谢师认为寰枢关节半脱位通常伴有颈部其他病变，故在影像学检查选择上通常以CT检查作为首选。CT检查能显示椎间盘等其他组织结构，对病变的部位、形态、大小进行明确显示，且图像清晰，易于临床诊断与鉴别诊断，提高诊治效果[2]。若患者经过一疗程治疗，症状改善不明显，谢师则建议患者行颈部MRI检查。MRI检查相比CT检查对于韧带等软组织结构有更好的显像能力，故能进一步明确诊断并评价预后。但因其检查时间较长，价格昂贵，不易被患者接受，不作为首选。
2.2 理筋为先，恢复曲度，正骨在后：分述如下。
2.2.1 理筋为先：以“理筋为先，恢复曲度，正骨在后”治疗寰枢关节半脱位是谢师的一大特色。《灵枢·经脉》曰“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，阐述了骨、脉、肉、筋之间的作用及联系，其中筋与肉提供保护机体的屏障，是身体的防线之一。《素问·痿论》又云“宗筋主束骨而利关节”，指出筋的作用在于维持骨骼与关节的稳定，协助关节运动。中医所言“筋”，现代医学可理解为肌肉、韧带等附着在骨骼上的结构。当筋出现损伤，其保护、约束骨与关节的能力下降，关节发生错位的风险也将升高。“理筋”手法通过松解肌肉、筋膜，增加局部血运，促进炎症物质吸收，调整颈部周围软组织应力，恢复寰枢关节周围的动态平衡[3]。若是先“正骨”，则可能增加紧张的软组织的损伤风险，导致炎性物质渗出，加重患者的不良情绪，最终使复位失败。谢师还强调在施行理筋手法时要因人制宜、因病制宜，年小体弱、病轻痛缓者用力要轻；
年青体强、病重痛甚者用力宜重。
2.2.2 恢复曲度：谢师认为寰枢关节以下椎体的失稳是导致寰枢关节半脱位的重要因素。有临床研究[4]表明：颈椎病患者通常伴有颈椎曲度的异常改变。而颈椎椎间盘退变是颈椎病发病的主要因素，也是导致颈椎曲度变化的本质原因[5]。因此，谢师在施行理筋手法后会首先恢复颈椎的生理曲度，改变颈椎间盘前后应力，调整椎体的关节紊乱，恢复脊柱的静态平衡。颈部叠掌按压法是谢师治疗颈椎病的特色手法，此法主要适用于颈椎间盘突出伴有曲度变直或者反弓。也适用于治疗神经根型颈椎病，减轻神经根压迫，并且可作为调整寰枢关节紊乱前的预备手法。其主要作用有两个方面：一是按压法调整曲度与椎间盘相对位置，促使椎间盘往前移动；
二是牵引作用。具体操作如下：以C5-6椎间盘突出为例，用双掌根交叉分别按压于第5和第6椎骨，然后逐渐向下施力，按压至有明显阻力感时两掌根发力向上下两端撑开。如此重复操作3～5次。此手法完毕后局部皮肤可能会有瘀紫，属于正常现象，可以自行消退吸收。一般隔天操作1次，7～15次为1疗程。
2.2.3 正骨在后：谢师通常采用侧卧定点扳法来进行寰枢关节复位。侧卧定点扳法属于短杠杆微调手法，该手法能直接施力于病变节段，纠正寰枢关节解剖位置异常，恢复颈椎损伤组织。此体位下患者能克服恐惧心理，易放松，便于施术者进行手法调整，且不易出现副作用。具体操作如下：结合CT检查提示齿状突偏歪方向和压痛部位。患者侧卧位（患侧在上，以右侧为例），颈部垫一薄枕。术者立于患者患侧（右侧）后方，嘱患者头部自然下垂，以左手拇指指腹抵于患侧横突上，其余四指置于患侧耳后；
另一手掌（右手）托扶对侧下颌，使颈椎前屈约15°；
术者右腋下卡住患者肩部（右肩）顺势下推，右手向偏斜侧（右侧）旋转至极限位时，快速向右旋提下颌，同时左手拇指推顶横突，两手协调形成短杠杆力，做一小幅度、快速、有限的旋转活动，多可听到关节弹响声，同时感觉到拇指下有错动感，即完成手法复位。
王某，女，37岁。2020年10月16日初诊。主诉：颈部疼痛伴眩晕1年余，加重3天。患者1年余前无明显诱因下出现颈部疼痛伴眩晕，头部旋转时症状尤为明显，偶有手部麻木症状。期间患者曾多次于盲人按摩店行推拿、拔罐等治疗，当时治疗后稍有缓解，但过2天左右即恢复原状。近日患者颈项部疼痛加重，眩晕感明显，遂来就诊。查体：患者精神可，颈部肌肉疼痛，C1、C2椎旁压痛、椎间孔挤压试验+、旋颈试验+、臂丛神经牵拉试验+，舌黯红有瘀点、苔薄白，脉细涩。检查：颈部CT平扫提示：颈椎生理曲度变直，轻度反弓，右侧寰齿间隙较左侧增宽，C6-7椎间盘向后突出。西医诊断：寰枢关节半脱位，颈椎病（神经根型）；
中医诊断：项痹（气滞血瘀）。治疗方法：手法治疗：医者用按揉法、一指禅推法、㨰法松解斜方肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌等颈肩部肌肉3～5次，时间约8分钟，重点在于松解颈肩部条索样结节；
行颈部叠掌按压法；
侧卧定点扳法复位寰枢关节。首次治疗后患者眩晕症状明显减轻，颈部疼痛症状好转，手部麻木仍有。后隔日治疗，连续5次后，眩晕、疼痛麻木等不适感基本消除。同时嘱托患者日常做颈部功法锻炼稳定颈周肌群力量。2个月后随访，症状消失且未复发。
综上所述，谢师以“脊柱整体观”为指导原则辨证施治，提倡“筋骨同治”，以“筋”为先，建议“整体论治”“恢复曲度”治疗寰枢关节半脱位，其治疗手法别具一格，临床疗效甚好。
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