春柳，赵虎雷，谢洋，李建生
1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；
2.河南中医药大学/呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心/河南省中医药防治呼吸病重点实验室，河南 郑州 450046
尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的，以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，是我国最常见和最严重的职业病[1-4]。课题组前期研究结果显示，中医辨证治疗在改善患者症状、提高活动耐力及改善生存质量等方面具有优势[5]。证候诊断是辨证治疗的前提，目前尚缺乏规范、统一的证候诊断标准，一定程度上影响辨证治疗的水平及推广。因此，本研究通过文献研究结合专家问卷，分析尘肺病证素分布及组合规律、证候分布规律及临床特征，为进一步开展尘肺病证候临床调查研究提供依据。
1.1 文献研究
1.1.1 资料来源检索中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据知识服务平台(WANGFANG DATA)数据库，以“尘肺”或“矽肺”或“硅肺”或“石棉肺”和“证”或“中医”为检索词，检索文献起止日期为建库至2018年12月31日。
1.1.2 纳入标准具有明确的尘肺病诊断；
具有明确关于尘肺病证候分型，证候的临床特征 (症状、舌苔、脉象)可完全或不完全具备。
1.1.3 排除标准文献中未包含中医辨证分型的内容；
文献类型为个案报道、理论研究、综述、动物实验以及经验报道等；
重复发表的论文或重复引用的文献内容。
1.1.4 建立数据库提取并录入合格文献的基本信息(题目、编号、期刊来源、发表年限)和目标信息(中医证候、症状描述等内容)，建立尘肺病中医证候文献研究数据库。
1.1.5 数据处理
1.1.5.1 术语规范化参照《证素辨证学》[6]《中医临床诊疗术语·证候》[7]《中医药学名词》[8]《中医症状鉴别诊断学》[9]等行业、国家标准，对文献中涉及的证候及症状进行术语规范化处理，如 “痰热蕴肺证”“痰热壅肺证”统一为“痰热壅肺证”，“食欲不振”“食少”规范为“食少”等。
1.1.5.2 数据分析采用SPSS 22.0统计软件包进行频次、频率统计描述，探索尘肺病证素分布及组合规律、证候分布规律。
②详见“经济困境下的中国工人，从双鸭山工人讨薪抗议谈起”：http：//www.wyzxwk.com/Article/shidai/2016/03/360420.html。
1.2 专家问卷
1.2.1 专家遴选来自全国不同地区医院，副高级以上专业职称，在职业病领域从事10年以上中医或中西医结合临床工作，理论基础扎实，临床经验丰富且对尘肺病中医诊疗有一定的研究。
1.2.2 专家问卷编制专家问卷的建立基于对前期收集整理文献分析，筛选出尘肺病证候及其相关诊断指标，展开小组讨论，制定《尘肺病中医证候诊断标准》专家问卷。问卷内容：专家基本信息，包括姓名、性别、工作单位、联系方式、通讯地址；
尘肺病证候及各证候临床特征重要性评价；
对指标的熟悉程度及判断依据。
1.2.3 评价指标及量化专家问卷中，证候及各证候临床特征重要性评价采用5分量表法赋值；
专家熟悉程度分为5个等级：依次为“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”和“很不熟悉”，分别赋值为“1.0”“0.8”“0.6”“0.4”和“0.2”；
判断依据分为理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉 4 类，其影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同的量化值[10-11]。见表1。
表1 专家判断依据及其影响程度的量化赋值表
1.2.4 统计学方法采用双人双录入法建立数据库，经校对无误后采用SPSS 22.0等软件进行统计分析处理，包括专家积极程度(积极系数)、专家意见集中程度(均值、满分比)、专家意见协调程度(变异系数、专家意见协调系数)与专家权威程度等相关指标的评价分析。
2.1 文献研究
2.1.1 一般情况检索相关文献1 645篇；
剔除重复文献后，查阅文题、摘要进行初步筛选，得到文献180篇；
将上述文献逐一下载，并通读全文，根据纳入标准及排除标准，最终纳入合格文献48篇，共163条记录(每一证候为一条记录)。
表2 基于文献的尘肺病证候分布特征 (次)
2.1.3 证素分布及证素组合规律提取证素中病性类证素15个，频次、频率较高的依次为气虚(51，21.89%)、阴虚(43，18.45%)、痰(37，15.88%)；
病位类证素5个，频次、频率较高的依次为肺(131，66.50%)、肾(36，18.27%)、脾(21，10.66%)，见表3。证素组合规律主要有单一证素、两证素组合、三证素组合和四证素组合4种形式，以两证素组合与三证素组合为主。单一证素为血瘀(7，14.58%)、气滞(3，6.25%)两种；
四证素组合为气虚+阴虚+肺+肾(10，20.83%)、虚+肺+脾+肾(2，4.17%)。两证素组合、三证素组合分布见表4。
表3 证素分布情况 (次)
表4 两证素及三证素组合形式分布特征 (次)
2.2 专家问卷
2.2.1 一般情况共回收问卷23份，其中男性11名、女性12名；
参与咨询的专家年龄37～64(48.83±6.57)岁；
教授/主任医师16名，占69.56%；
副教授/副主任医师5名，占21.74%，主治医师2名，占8.70%；
工作年限10～38(25.17±7.65)年。
2.2.2 专家积极程度共发放专家问卷25份，收回23份，均为有效问卷，回收率即专家积极系数为92.0%。
2.2.3 专家权威程度本研究的专家权威程度采用自评的方式进行评分，专家熟悉程度系数Cs为0.81，判断系数Ca为0.90，故专家权威程度系数为Cr=(Cs+Ca)/2=0.86。
2.2.4 专家意见协调程度本次专家问卷的Kendall协调系数为0.242(χ2=1 499.995，P=0.000)。
2.2.5 证候的集中程度及协调程度尘肺病证候分布指标中，均值范围为2.83～4.26，变异系数范围为0.14～0.40，满分比范围为0%～43.48%。其中肺气虚证、痰瘀阻肺证、肺气阴两虚证的均值、满分比较高，变异系数小，专家意见的集中程度及协调程度较高；
寒痰阻肺证、脾肾阳虚证、燥邪犯肺证专家意见均值、满分比较低，变异系数较高。见图1。
2.2.6 证候诊断依据的集中程度及协调程度涉及的13个尘肺病主要证候中，寒痰阻肺证、脾肾阳虚证、肺肾阴虚证因均值、满分比较低，变异系数较高，且在文献研究中频率也较低，故不再对证候临床特征进行统计分析。余肺气虚证、痰湿阻肺证、痰热蕴肺证等10个证候为尘肺病较为常见的临床证候。专家对该10个证候诊断依据的意见集中程度和协调程度，见表5。
表5 证候临床特征的均值、变异系数
续表5 证候临床特征的均值、变异系数
图1 尘肺病证候的集中程度及协调程度
尘肺病是因长期工作或生活于尘埃环境，粉尘吸入，沉积于肺，阻塞肺络，肺失清肃、宣发所致，临床以长年咳嗽不止，胸闷、胸痛，久则动辄气喘等为特征的慢性肺系病[12]。中医学根据发病特点，将其归属为“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痿”等范畴。辨证论治是中医发挥优势的精髓，证候是辨证论治的核心。目前有关尘肺病的证候规范多以专家经验为主[13-14]，且年代较久，临床指导作用有限。因此，需建立统一、规范的尘肺病中医证候诊断标准。本研究结合文献研究与专家问卷对尘肺病证候及证候构成要素分布规律进行分析，为进一步开展尘肺病临床调查研究提供依据，以期为证候诊断标准的建立提供依据。
文献研究最终纳入合格文献48篇，共163条记录。结果显示：①经过规范后的证候有34个，频次较高的证候依次为：肺气虚证、肺阴虚证、燥邪犯肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证、肺肾气阴两虚证；
②共提取证素20个，其中病位证素5个，病性证素15个。病位证素以肺、肾、脾多见，病性证素以气虚、阴虚、痰、阳虚、燥、血瘀多见。证素组合形式有4种，以两证素、三证素组合为多。两证素组合以气虚+肺、阴虚+肺、燥+肺为主，三证素组合以痰+湿+肺、气虚+阴虚+肺、气虚+肺+脾为主。上述与既往尘肺病病因病机认识较为相符：尘邪积肺，损伤肺气，涉及脾、肾[15]。石尘属金石，其性燥烈，燥伤肺津，肺失清肃、肺气受损；
尘毒沉积不去，灼津为痰，痹阻肺络；
肺络痹阻，加之肺失清肃，日久气血失和；
肺脾相资、肺肾相生，肺气损伤日久累及脾肾，肺、脾、肾虚损。根据对尘肺病证候分布及证素组合规律分布情况的分析，可见尘肺病涉及证候分型多样，呈虚实夹杂分布且以虚证为主；
虚证以肺气虚证、肺阴虚证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证为主，实证以燥邪犯肺证、痰湿阻肺证多见。
基于文献研究结果制定专家问卷，采用德尔菲法对专家意见进行集成分析。结果显示，尘肺病证候的分布中，肺气虚证、痰瘀阻肺证、肺气阴两虚证、痰湿阻肺证、肺肾气阴两虚证、痰热蕴肺证、肺脾气虚证、肺阴虚证、肺肾阴虚证均值较高；
寒痰阻肺证、脾肾阳虚证、燥邪犯肺证3证候均值较低。与文献研究结果相比，二者较为一致的是肺气虚证、肺阴虚证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证、肺肾气阴两虚证为尘肺病较为常见的证候。二者区别在于燥邪犯肺证文献研究频次较高，专家问卷中均值较低；
痰热壅肺证、痰瘀阻肺证文献中频次较低，专家问卷中均值较高，考虑与以下因素可能有关：一是文献样本数量偏少，部分文献的质量欠佳；
二是专家问卷中证候变异系数较高，专家意见较为不一致，尚待进一步研究。此轮专家问卷亦对各个证候的临床特征进行分析，如常见证候肺气虚证以咳声无力、气短、喘促、动则喘甚、神疲、乏力、少气懒言、自汗、易感冒、舌质淡、舌苔白、脉弱为主。
本研究立足于文献研究，结合专家问卷探讨了尘肺病证素分布及证素组合规律、证候分布规律。结果发现尘肺病常见的证候有肺气虚证、肺阴虚证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证、肺肾气阴两虚证，并对其症状进行分析，为进一步开展尘肺病临床调查研究提供依据。
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