周子濡 李琦 尚婉媛
0～7岁是儿童语言功能形成及发展的关键期，在这一时期对听力受损儿童及时植入人工耳蜗，可尽早重建其听觉语言系统。人工耳蜗将环境中接收的声音转换为电信号传入耳蜗，以刺激听觉神经，重建或恢复其听觉功能[1]。听障儿童术后及时实施康复训练对患儿言语功能的康复有重要作用，科学的康复训练可帮助患儿恢复听觉及言语能力[2]。加强听觉语言训练对重建患儿言语功能、提高人际交往能力至关重要。但由于患儿年龄小，表达能力及听觉能力欠佳，且训练依从性差，常规的听觉语训练难以达到理想效果。鉴于此，本研究针对人工耳蜗植入儿童实施个性化康复训练，探讨其在提升患儿训练依从性、听觉功能和语言功能方面的效果，现报道如下。
1.1 一般资料
研究病例为2020年1月～2021年12月在本院行听觉言语康复训练的76例人工耳蜗植入儿童，按随机数字表法分为干预组与对照组各38例。干预组，男23例，女15例，年龄6～12岁，人工耳蜗植入时间1～6年；
对照组，男21例，女17例，年龄6～11岁，人工耳蜗植入时间1～5年。两组性别、年龄、人工耳蜗植入时间无显著差异（P＞0.05）。研究获院伦理委员会审批通过。
1.2 纳入与排除标准
纳入条件：①经临床诊断为重度感音神经性语前聋；
②行人工耳蜗植入术；
③年龄6～12岁；
④患儿监护人对研究知情并积极配合。排除标准：①存在认知功能和行为障碍者；
②有癫痫病、精神异常患儿；
③中途退出本研究者。
1.3 干预方法
1.3.1 对照组 实施常规听觉言语康复训练，训练内容包括声母、韵母、单音节、声调、短句、自然环境音、音节数字连贯词等，训练过程遵循从简至难的原则。训练时间6个月。
1.3.2 干预组 实施个性化训练，具体如下：（1）沙盘游戏训练：训练前给患儿提供所需材料，并指导患儿操作方式，使患儿充分了解该游戏，在患儿进行个性创作时，护理人员只需陪伴左右，关注患儿操作过程，必要时可帮助其完成沙盘创作。在完成沙盘创作后，护理人员应鼓励患儿勇敢表述所创作沙盘的意义、构思及用途等，并通过问答的形式了解患儿内心所想，训练时间为60 min/次，1次/周。（2）旋律语调训练：根据患儿情况及个人爱好等制定适宜、个性化的训练计划，训练内容可分为表达、复述及理解3项；
护理人员以不同频率的乐器进行演奏，使患儿养成良好聆听的习惯，帮助其分辨并识别不同乐器、不同频率演奏时的节奏及音长等；
对演奏乐器的节奏及音调进行不定时调整，通过视觉提醒使其充分认识目标语音及词汇；
引导并鼓励患儿轻声哼唱，待患儿熟悉旋律后鼓励其根据演奏节拍自主哼唱剩余语音或词汇，并逐渐延长哼唱时间，在随机变化音调及旋律的同时引导患儿跟唱，并对患儿哼唱内容进行纠正，使其正确、清晰发音。训练时间为30 min/次，2次/周。(3)多人言语声语音训练：语音训练以语料的高变化性为主要特征，表现为以下2方面：①多位发音人的多次发音；
②多个声调负载音节。录制10位普通话母语发音者/a、i、u/及普通话元音的4个声调，各元音声调均朗读5次，取得600个语音录制样本。以个训为主，受训患儿根据自身情况进行语音样本声调训练，时间为120min；
以指认图片分辨声调，其中一声为骑车于平直道路行驶；
二声为汽车于上坡路行驶；
三声为汽车于先下坡后下坡道路行驶；
四声为汽车于下坡路行驶。训练前指导患儿将图片与声调准确对应，训练过程中，为患儿逐一播放样本语音，指导患儿选择图片以判断听到的声调；
干预人员对患儿选择进行反馈，若患儿判断正确时应及时给予鼓励与肯定，并播放下一语音样本；
当患儿判断错误时，应为其指出正确图片并讲解，同时重复播放该语言样本以促使患儿加深印象。训练时间30～50 min/次，1次/周。（4）家庭语训：为患儿创建安静的家庭语训环境，实施一对一听觉训练，以减少噪音，提高患儿专注力。训练初期根据患儿感兴趣的事物进行训练，鼓励患儿自我表达，同时反复强化训练；
训练时注重患儿行为习惯及学习兴趣的培养，以提高其感受声音的自觉性与主动性，建立良好的聆听意识；
可利用水龙头放水声、炒菜声、电视声、宠物叫声等开放式环境声音使患儿充分感知自然环境的声音；
引导患儿分辨家庭不同成员声音，通过简单词汇以进行闭合式听觉训练，通过音乐及录音等方式刺激患儿听觉功能以强化听力训练，以增强患儿听觉反应能力；
进餐时可指导患儿大口咀嚼，以锻炼喉、下颌等构音器官，促使其自然发声；
家庭成员日常交流时可通过唱儿歌、讲故事等形式为患儿实施听觉训练；
定期与干预人员沟通，以了解患儿康复情况，同时根据干预人员的建议调整训练方案。（5）林氏六音训练：干预人员手拿嵌板或其他物品，将其置于患儿耳边，提醒患儿注意听，同时干预人员发出六音中某个声音之后说出“我听见啦”，之后将嵌板放入，如果患儿不能进行独立训练，需要辅助师范，在患儿听到声音后做出放玩具或抬起眼睛的动作，予以鼓励。在察觉训练基础上让患儿听某个音后寻找对应图片，或干预人员发音让患儿模仿后给予玩具。两组训练时间为6个月。
1.4 观察指标
1.4.1 依从率 采用本院自拟人工耳蜗植入康复训练依从性问卷评估患儿依从性情况，包括遵医嘱训练、定期复查等，总分100分，完全依从＞90分；
基本依从60～90分；
不依从＜60分。总依从率=完全依从率+基本依从率。
1.4.2 听觉能力 参照《语前聋患儿人工耳蜗植入术后早期听觉言语能力评估》[3]对两组患儿训练前后听觉能力进行评估，评估时与患儿相距0.5 m并排坐，以复述或听声识图方式，评估内容包括声母、韵母、声调、环境音、单音节、双音节、三音节、数字、连贯词、短句10项，各项目评分为0～100分，评分超过90分为听觉能力佳。
1.4.3 听觉反应能力 应用听觉能力分级标准（CAP）[4]评估两组患儿训练前、训练3个月及6个月后听觉反应能力，包含8个等级：1级无法感知周围环境音；
2级可感知周围环境音；
3级可对“坐、走”等简单语音做出反应；
4级可辨识周围环境音；
5级可辨识周围言语音；
6级可理解常见短语；
7级可与人简单言语交谈；
8级可与人自主、流畅交流。
1.4.4 言语可懂度 应用言语可懂度分级评估标准（SIR）[5]评估两组患儿训练前、训练后3个月及6个月言语理解能力，包含5个等级：1级交流以手势或手语为主，与干预前对比，可懂的口语无变化；
2级表述的连贯语句经唇语或词境提醒可被听懂；
3级表述的连贯语句集中注意力或经唇语可被听懂；
4级多数存在听力障碍言语经验的可理解连贯语句；
5级正常语境下的儿童均可全部理解连贯语句。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以χ¯±s表示和t检验；
计数资料以率表示和χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组训练依从率比较
干预组训练依从率为94.74%，显著高于对照组73.68%（P＜0.05），见表1。
表1 两组训练依从率比较[n(%)]
2.2 两组干预前后听觉能力比较
两组训练6个月后听觉能力评分显著高于训练前（P＜0.05），与对照组相比，干预组听觉能力评分提高更显著（P＜0.05），见表2。
表2 两组干预前后听觉能力比较（χ¯±s，分）
2.3 两组训练前、训练后3个月及6个月CAP分级比较
两组训练后3个月、6个月CAP分级较训练前逐渐提高（P＜0.05），与对照组相比，干预组CAP提高更显著（P＜0.05），见表3。
表3 两组训练前后CAP分级比较（χ¯±s，分）
2.4 两组训练前、训练后3个月及6个月SIR分级比较
两组训练后3个月、6个月SIR分级较训练前逐渐提高（P＜0.05），与对照组相比，干预组SIR分级提高更显著（P＜0.05），见表4。
表4 两组训练前后SIR分级比较（χ¯±s，分）
人工耳蜗植入术为重度听障患儿重建听力的主要方式。人工耳蜗植入后康复效果与手术成功与否、患儿自身情况、人工耳蜗性能及听觉言语康复情况等存在一定关系，术后康复的关键在于听觉言语康复训练。为提高康复效果，尽早实施言语康复训练对改善患儿听觉能力至关重要。
3.1 个性化训练可提高人工耳蜗植入儿童训练依从性
本研究结果显示，干预组训练依从率（94.74%）高于对照组（73.68%）。可见对人工耳蜗植入儿童实施个性化训练后依从率优于常规康复训练。分析原因在于常规康复训练虽能帮助听障儿童提高听辨能力，但患儿尚无完整的表达能力，易使其对外界缺乏信任感与安全感，进而产生抵抗心理，导致训练依从性差，严重影响术后康复效果[6～9]。本研究通过对人工耳蜗植入儿童实施个性化训练，沙盘游戏训练可提高患儿对康复训练的乐趣，有效调动患儿进行语言表达的积极性，使其能够展开自我想象，改善内心的自卑感[10]；
在旋律语调训练中，通过哼唱缓解患儿焦虑情绪，在放松心情的情况下能更好地配合训练，从而提高患儿训练依从性[11]。
3.2 个性化训练可提高人工耳蜗植入儿童听觉能力
个性化训练既注重患儿听觉意识、听觉功能培养，亦重视患儿语言、认知能力及口语交流的培养，使听障儿童言语及听觉能力自然、全面且均衡的发展，还可帮助患儿更好地融入社会群体[12，13]。本研究对人工耳蜗植入儿童实施沙盘游戏训练、旋律语调训练、“多人言语声”语音训练及家庭语训等训练方式，通过听觉能力评估可见，干预组6个月后听觉能力（声母、韵母、声调、环境音、单音节、双音节、三音节、数字、连贯词、短句）评分均高于对照组。可见实施个性化训练有利于提升患儿听觉言语能力。究其原因在于，在本研究沙盘游戏训练中可充分调动患儿言语表达的积极性与主动性，帮助患儿用自己的语言描述游戏思路、细节，提高其交际能力[14]；
旋律语调训练中指导患儿参与节奏训练，促进右侧大脑半球感觉运动网络的激活，配合口颜面部感觉运动网络，为患儿提供口语产生的神经冲动，改善患儿的言语表达，帮助患儿细致分辨言语信息，分辨并识别不同乐器、不同频率演奏时的节奏及音长，通过哼唱充分认识目标语音及词汇，并在“多人言语声”语音训练过程中根据语音样本进行声调训练，可提高患儿听觉能力[15，16]。
3.3 个性化训练可提高人工耳蜗植入患儿听觉反应能力
因听障儿童有较强的视觉补偿习惯，由此减弱了人工耳蜗植入术后听觉能力的康复，一定程度上影响听觉能力发展。本研究以CAP分级反映患儿听觉反应能力，用于评估患儿训练后听力康复情况。研究发现，两组患儿训练3个月、6个月后CAP分级较干预前均提高，干预组训练3个月、6个月后CAP分级高于对照组。分析原因在于在多人言语声语音训练中，通过声调录制指导患儿将图片与声调准确对应，并以图片判断所听到的声调，对患儿听觉反应具有刺激作用[17，18]；
在家庭语训中通过利用水龙头放水声、炒菜声、电视声、宠物叫声等使患儿充分感知和分辨自然环境声音，通过音乐及录音等方式刺激患儿听觉功能强化训练，能提高其感受声音的自觉性与主动性，并通过唱儿歌、讲故事等形式为患儿进行听觉训练，进而增强其听觉反应能力[19]。
3.4 个性化训练可提高人工耳蜗植入儿童言语可懂度
因听障患儿缺乏完整的语言感受及交流能力，故其言语能力发展受限[20，21]。SIR分级可反映他人对患儿言语的理解能力，主要用于评估患儿语言清晰度。本研究出现，两组患儿训练3个月、6个月后SIR分级较干预前逐渐提高，干预组训练3个月、6个月后SIR分级高于对照组且在训练6个月后提升最快。提示长期的个性化康复训练是提高康复效果的有效途径。分析原因在于长时间的家庭语训中实施一对一听觉训练，家庭成员日常交流时可通过唱儿歌、讲故事等形式为患儿实施听觉训练，鼓励患儿勇于表达，并进行反复强化训练，可增强患儿语言表达及理解力[22]；
通过音乐的旋律性、节奏型加强患儿对声音的感知能力，促进左脑语言相关大脑皮层的兴奋性；
通过大口咀嚼锻炼患儿喉、下颌等构音器官，促使能自然发声，有助于提高患儿发音清晰度，有效提升言语可懂度。