冯娅婷，张秀真
（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000）
随着恶性肿瘤发病率和死亡率的上升，癌症患者的营养问题日益受到重视。有文献[1]报道，恶性肿瘤患者营养不良的发生率为40%～80%，且其中10%～30%的患者因严重营养不良死亡。营养不良会导致患者治疗耐受性降低、化疗毒副反应加重、住院时间延长、治疗费用增加、生活质量下降，进而影响预后[2]。结直肠癌作为一种常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率在全球恶性肿瘤中居第4位，死亡率居第2位[3]，且结直肠癌患者营养不良的发生率显著高于其他肿瘤患者[4]。化疗是结直肠癌的主要治疗手段之一，但在治疗的同时常会引起一系列不良反应，导致患者出现不同程度的贫血、消瘦、疲乏、低蛋白血症等症状。口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是一种有效的营养支持方式，是指除正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品以经口摄入的方式补充日常饮食不足的营养支持方式[5]。ONS可以提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。本研究重点关注营养不良及疲乏两方面指标，探讨口服营养补充干预对改善结直肠癌化疗患者营养状况及癌因性疲乏的效果。
1.1 对象 选取2020年6月至2021年3月收治于郑州大学第一附属医院肿瘤科的结直肠癌化疗患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～65岁；
②经病理学或细胞学诊断为结直肠癌；
③接受化疗且预计生存时间≥1年；
④住院患者营养风险筛查评估表（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）评分≥3分，存在营养风险者；
⑤符合肠内营养适应证；
⑥化疗前1周未使用肠内营养增强剂；
⑦可经口进食、依从性好，且自愿参加本研究。排除标准：①患有精神疾病、神志不清或无法正常语言交流者；
②合并有严重的心、肺、肝、肾等功能异常者；
③伴有严重恶心、呕吐且药物无法控制者；
④合并糖尿病、甲状腺功能异常等代谢疾病或血液系统疾病者；
⑤有其他恶性肿瘤病史；
⑥对肠内营养成分过敏者。最终纳入患者82例。采用随机数字表，将其分为观察组（n=41）与对照组（n=41）。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 干预方法对照组患者接受常规饮食指导。护士根据结直肠癌化疗护理常规对患者及家属实施营养宣教，内容涉者合理的饮食结构、膳食种类与选择等，每周组织1次营养教育讲座；
同时，责任护士日常进行针对性的饮食及营养宣教。观察组在对照组的基础上接受口服营养补充剂（能全素）。该ONS制剂是一种含有植物油、微量元素、多种维生素、矿物质、蛋白质等多种营养成分的整蛋白型肠内营养制剂。每100 g能全素可提供能量462 kCal（1 kCal=4.18 kJ）、碳水化合物56.4 g、蛋白质18.5 g、脂肪18.2 g以及多种微量元素。使用时，用产品附带的小匙取9平匙，溶于50 mL温开水中充分混合，待完全溶解后，加温开水至200 mL，即得到1份标准用量，可提供热量1 kCal/mL。自化疗第1天开始，每天分别于10：00、15：00和20：00协助患者服用1份推荐剂量能全素，连续服用4周。责任护士负责能全素发放和空罐回收，同时监督患者填写摄入记录卡、每天服用情况等。责任护士每日通过微信或短信提醒患者1次，每周电话随访1次，以保障患者的依从性，确保其全程至少使用推荐剂量的80%，且停用产品不连续超过3 d。
1.3 评价指标及方法
1.3.1 营养指标本研究监测的营养指标主要包括BMI、血清前蛋白（prealbumin，PA）和血清白蛋白(serum albumin，ALB)。分别与干预前后测定相关指标。
1.3.2 营养评估采用主观整体营养状况评量表（Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）评估患者干预前后的营养状况。PG-SGA是美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）推荐的肿瘤患者营养评估首选方法[6]。具体评估内容包括患者自我评估项目（近期体质量变化、饮食摄入、症状体征、活动和功能）与医务人员评估项目（疾病、代谢应激状态、体检）两部分。根据得分将患者营养状况分为4类：0～1分为“无营养不良”，2～3分为“轻度营养不良”，4～8分为“中度营养不良”，≥9分为“重度营养不良”。PG-SGA的Cronbach’sα系数为0.64，灵敏度和特异度分别为98%和82%[7]。
1.3.3 癌因性疲乏状况干预前后采用Piper疲乏修正量表（Revised Piper Fatigue Scale，RPFS）[8]评估患者的癌因性疲乏程度。该量表共4个维度，分别为情感（5条目）、认知及情绪（6条目）、行为及严重程度（6条目）、感觉（5条目），共22个条目。各条目均采用0～10分评分法，得分越高，表示疲乏程度越严重。根据得分将疲乏程度分为4个等级：0分为“无疲乏或无影响”，1～3分为“轻度疲乏”，4～6分为“中度疲乏”，7～10分为“疲乏极严重或影响极严重”。相关报道显示，该量表具有良好的信效度[9]。
1.4 统计学方法使用SPSS 20.0软件对结果进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，两组间比较采用t检验；
计数资料采用频数、构成比描述。所有统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。
2.1 两组患者干预前后营养状况比较干预前，两组患者各项营养指标（BMI、ALB、PA、PG-SGA评分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，除BMI外，两组各项营养指标及评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且观察组患者的ALB与PA值高于对照组，PG-SGA评分低于对照组。详见表2。
表2 两组患者干预前后营养状况指标及评分比较 （±s）
表2 两组患者干预前后营养状况指标及评分比较 （±s）
组别ONS组对照组t值P值例数41 41 BMI干预前18.09±1.17 18.03±1.21 0.228 0.821干预后18.71±1.37 18.11±1.65 1.792 0.084 ALB（g/L）干预前36.39±4.32 36.51±5.63 0.113 0.914干预后37.82±3.87 34.92±4.75 3.031＜0.010 PA（g/L）干预前0.22±0.02 0.23±0.03 1.783 0.076干预后0.23±0.03 0.21±0.03 3.025＜0.010 PG-SGA（分）干预前4.71±0.43 4.65±0.37 0.684 0.503干预后3.73±0.36 4.13±0.45 4.443＜0.010
2.2 两组结直肠癌化疗患者干预前后癌因性疲乏评分比较干预前，两组患者RPFS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组RPFS总分、行为及严重程度维度、感觉维度得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
但两组情感、认知及情绪2个维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。
表3 两组患者干预前后癌因性疲乏各维度得分比较 （分，±s）
表3 两组患者干预前后癌因性疲乏各维度得分比较 （分，±s）
组别ONS组对照组t值P值例数41 41总分干预前4.33±1.11 4.27±1.18 0.246 0.812干预后4.02±1.07 4.71±1.23 2.710 0.008情感干预前4.76±1.29 4.71±1.38 0.172 0.873干预后5.62±1.33 5.83±1.27 0.737 0.475认知及情绪干预前4.43±1.21 4.38±1.09 0.197 0.845干预后4.96±1.32 5.47±1.24 1.782 0.083行为及严重程度干预前4.33±1.25 4.47±1.17 0.527 0.602干预后4.06±1.44 4.87±0.98 2.985＜0.010感觉干预前3.71±1.06 3.66±1.14 0.216 0.842干预后3.51±0.95 3.93±1.04 2.367 0.024
3.1 结直肠癌化疗患者营养干预的意义
3.1.1 营养干预对结直肠癌化疗患者的必要性结直肠癌是临床最常见的消化系统恶性肿瘤之一。一方面，肿瘤压迫或阻塞消化道易导致患者进食减少、营养吸收障碍；
另一方面，肿瘤本身具有高分解、高代谢及糖、脂肪、蛋白质代谢异常等特点，易使患者发生恶病质。相关因素使得结直肠癌患者营养不良风险高达40%～60%[10]。化疗是结直肠癌多学科综合治疗的重要组成部分，但其毒副作用常可引起食欲下降、恶心、呕吐等，导致患者长期能量摄入不足，增加了营养不良的发生风险。Langius[11]研究证实，接受化疗的患者，营养不良的发生率可从化疗前的3%～52%增加到化疗后的44%～88%。而营养不良又会导致肿瘤患者化疗耐受性降低、并发症发生率升高、生存期缩短等。因此，及时有效的营养干预对于化疗患者十分必要。
3.1.2 ONS的优势及对结直肠癌化疗患者的适用性ONS作为肠内营养的一种方式，适用于胃肠道仍有功能且吞咽正常的各类伴有营养不良的患者，尤其是胃肠道疾病、外科手术、肿瘤及老年患者。且每天ONS供应额外能量达到400～600 kCal时，可有效改善机体营养状况[12]。ONS因其方便、安全、经济、有效等特点，已成为肿瘤患者营养支持治疗的首选[13]。且口服的摄入方式更符合机体生理需求，可通过刺激胃肠道蠕动，防止胃肠黏膜萎缩，有助于维持肠道的消化、吸收功能[14]。有研究[15]表明，肠内营养可提高化疗患者的依从性，减轻化疗不良反应，有利于改善患者生活质量。一项多中心研究[16]发现，ONS可减少胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症发生率，有助于改善患者营养状态、提高其生活质量。
3.2 结直肠癌化疗患者ONS干预效果
3.2.1 ONS有利于改善患者的营养状况Abe Vicente等[17]认为PG-SGA量表可作为评估结直肠癌患者营养状况的金标准，其灵敏度和特异度优于其他营养评估工具。表2显示，干预4周后，观察组患者ALB、PA指标高于对照组（P＜0.05），PG-SGA评分低于对照组（P＜0.05）。这表明ONS可改善结直肠癌化疗患者的营养状况。此次研究选用能全素作为结直肠癌化疗患者的ONS。其具有高脂肪、高蛋白、高热量，且富含多种维生素及微量元素，通过合理的热氮比及高效的蛋白质补给有利于促进蛋白质合成。而对照组常规饮食常以米、面、粥及蔬菜为主，食物能量密度较低，且蛋白质含量严重不足。Kobayashi等[18]研究发现，ONS可以改善胃肠道肿瘤患者术后常见的体质量下降。而此次结果显示，干预前后两组患者的BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能因BMI受多种因素影响，有效性和敏感度较差，而血液成分变化会先于体质量丢失出现。
3.2.2 ONS有助于缓解患者的疲乏癌因性疲乏是一种由肿瘤或肿瘤治疗引起的令人不安的、持续的身体、情感和（或）认知方面的主观疲劳感，贯穿于肿瘤治疗始终，发生率为60%～90%，是癌症患者的常见症状[19]。目前癌因性疲乏的发病机制尚未明确，涉及生理及心理等多种因素，但营养不良是重要原因之一[20]。有研究[21]发现，结直肠癌术后患者的疲乏程度与PGSGA评分呈正相关，与白细胞计数、血钙浓度、总蛋白含量呈负相关。Yang[22]对肿瘤放疗患者的研究表明，营养状况较差的患者更易出现疲乏症状。因此，改善患者的营养状况可能是缓解癌因性疲乏的手段之一。表3显示，观察组RPFS总分、行为及严重程度维度、感觉维度得分均低于对照组（P＜0.05）。说明ONS可有效改善患者的癌因性疲乏。Guest等[23]研究发现，癌因性疲乏的程度与每日脂肪供能比呈正相关，与每日碳水化合物和膳食纤维摄入量呈负相关。而ONS可增加蛋白质摄入，加快组织和细胞的新陈代谢、促进机体修复、提高机体抵抗力，进而可缓解疲劳。
结直肠癌化疗患者营养不良发生率较高，口服营养补充能够有效改善其营养状况，缓解癌因性疲乏。医务人员应在营养风险筛查和营养评估的基础上，对存在营养不良风险的患者及时给予口服营养补充，提高其化疗耐受性及生存质量。
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