薛文凤，张华芳，李思涵，苏 杰
浙江大学医学院附属第四医院,浙江322000
吞咽障碍是临床常见的老年综合征之一，常表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等，易导致营养不良、脱水、吸入性肺炎、抑郁等并发症[1]，重者可危及生命[2]。吞咽障碍增加病人病死率、致残率，延长住院时间，增加医疗费用，降低生活质量[3]，给病人及家庭造成沉重的负担，故吞咽障碍的康复治疗一直是康复治疗及护理的研究热点之一。冰刺激和酸刺激是目前临床上常用的2种吞咽障碍的康复训练方法。冰刺激是利用低温刺激局部感觉神经，引发吞咽反射；
酸刺激是利用酸味刺激味蕾使得唾液分泌增多，增强吞咽反射。冰刺激成本低廉，操作简单。但有学者指出，冰刺激对吞咽障碍的效果有限，且在治疗过程中可能引起强烈的恶心呕吐感，病人的依从性不好[4-5]。酸刺激对于材料的选择、酸度的控制等较冰刺激更复杂，而且酸梅粉易导致胃出血[6]。但也发现病人对于有一定酸味的冰块抗拒性比单纯冰刺激小得多，疗效更好[7]。临床在进行吞咽障碍康复训练时对该选哪种方法更好目前尚无定论。因此，本研究对冰刺激和酸刺激对吞咽障碍的作用效果进行Meta分析，旨在为临床护理实践提供参考依据。
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象：确诊患有吞咽障碍的病人；
②干预措施：试验组为单独酸刺激或酸冰联合刺激，对照组为单纯冰刺激；
③结局指标：总有效率、咽部转运时间、并发症发生率。
1.1.2 排除标准
①重复发表；
②会议、摘要、通讯稿和动物实验；
③文献数据不全或无法提取数据。
1.2 文献检索策略
计算机系统检索the Cochrane Library、EMbase、EBSCO、PubMed、Web of Science、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)和万方数据库，检索时限为建库至2021年7月31日。不限制发表类型，采用主题词和自由词结合的方式，尽量检索同义词；
根据多次检索和不同数据库的特点调整检索式，最终制定检索策略。英文检索词包括：ice、ice stimulation、cold stimulation、ice-massage、temperature、acid、acid stimulation、sour、taste、citric acid、citric acid monohydrate、acetic acid、cellulose acetate propionate、cellulose acetate butyrate、vitamin、ascorbic acid、VitC、VC、deglutition disorder、swallowing sisorders、oropharyngeal dysphagia、esophageal dysphagia、dysphagia、swallow、deglutition、gulp、ingurgitation、swallow reflex、difficulty in swallowing。中文检索词包括：冰、冰刺激、冷刺激、冰按摩、温度、酸、酸刺激、柠檬酸、醋酸、酸梅粉、味觉、吞咽、吞咽困难、吞咽障碍。手动检索相关综述和已纳入文献中的参考文献。以the Cochrane Library数据库为例，具体检索策略如下：
#1 ice OR ice stimulation OR cool OR cold OR cold stimulation OR ice-massage OR temperature
#2 acid OR acid stimulation OR sour OR tart OR oic or taste OR citric acid OR citric acid monohydrate OR acetic acid OR cellulose acetate propionate OR cellulose acetate butyrate OR vitamin or ascorbic acid OR VitC OR VC
#3 deglutition disorder OR disorders OR deglutition OR swallowing disorders OR dysphagia oropharyngeal OR dysphagia OR oropharyngeal OR esophageal dysphagia OR esophageal OR swallow OR deglutition OR gulp or ingurgitation OR swallow reflex OR difficulty in swallowing
#4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选和数据提取
1.3.1 文献筛选
采用NoteExpress去除重复文献后，由2名研究人员独立对每篇文章的题目与摘要进行审查，初步确定符合纳入标准的文献。进一步阅读全文，根据排除标准剔除不符合要求的文献。若2人存在异议，则与第3位研究人员讨论以达成共识。
1.3.2 数据提取
2名研究人员阅读纳入文献全文后，对资料进行提取并交叉核对。内容包括：①文献基本信息，包括第一作者、发表年份；
②研究对象信息，包括各组样本量、年龄；
③干预方法；
④所关注的结局指标。
2014年，全省水利工作将深入贯彻落实加快水利改革发展决策部署，按照省委、省政府提出的“以治水为突破口，坚定不移推进转型升级”的决策部署，切实抓好防洪抗旱薄弱环节治理建设、水生态环境综合治理建设、水资源管理制度和保障工程建设、农田水利基本建设、水利管理体制机制建设等“五大建设”，进一步提高水利对经济社会发展的支撑和保障能力。
1.4 文献质量评价
采用Cochrane质量评价手册中的偏倚风险评估量表对纳入文献进行质量评估，主要内容包括：①随机序列生成；
②分配隐藏；
③对研究对象和干预实施者采取盲法；
④对研究结局采用盲法；
⑤结局数据完整性；
⑥选择性报告研究结果；
⑦其他偏倚。A级为全部符合上述项目，偏倚发生可能性最低；
B级为部分符合，偏倚发生可能性为中度；
C级为全部不符合上述项目，偏倚发生的可能性为高度，应予剔除。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3软件进行统计分析。各研究间的异质性采用χ2检验，若I2<50%且P≥0.1，表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；
若I2≥50%且P<0.1，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(risk ratio,RR)分析，连续变量采用均方差(mean difference,MD)或标准化均方差(standard mean difference,SMD)进行分析，报告统计结果的95%置信区间(95% confidence interval,95%CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献筛选流程及结果
检索获得相关文献1 708篇。剔除重复发表文献，剩余1 383篇。阅读题目、摘要初筛及阅读全文复筛后，最终纳入12篇文献[7-18]。详见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征(见表1)
表1 纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
共纳入12篇文献，全部为B级，偏倚风险评价结果见图2。
图2 纳入研究的偏倚风险图
2.4 Meta分析结果
2.4.1 疗效
纳入研究中9篇文献[7,9-13,15-16,18]报道了酸刺激或冰酸联合刺激与冰刺激改善吞咽障碍的疗效。异质性检验，P=0.003，I2=66%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，酸刺激或冰酸联合刺激较冰刺激对改善吞咽障碍的疗效更好,差异有统计学意义[RR=1.25,95%CI(1.09，1.44)，P=0.001]，详见图3。
图3 酸刺激或酸冰联合刺激与冰刺激改善吞咽障碍疗效的Meta分析森林图
2.4.2 咽部转运时间
图4 酸刺激或酸冰联合刺激与冰刺激对吞咽障碍咽部转运时间的Meta分析森林图
2.4.3 并发症发生率
纳入研究中6篇文献[9-13,18]报道了酸刺激或酸冰联合刺激与冰刺激治疗吞咽障碍的并发症发生率。异质性检验，P=0.002，I2=74%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示，酸刺激与冰刺激在降低吞咽障碍并发症发生率方面差异无统计学意义[RR=0.56,95%CI(0.24，1.30)，P=0.18]。详见图5。
图5 酸刺激或酸冰联合刺激与冰刺激治疗吞咽障碍并发症发生率的Meta分析森林图
2.4.4 敏感性分析
Meta分析结果中疗效和并发症发生率指标的异质性较高，通过逐一剔除该结局指标中纳入文献发现，在剔除孙洁等[18]研究后，疗效的异质性从66%降到28%，异质性明显降低，但结论无变化，证明分析结果稳健。并发症发生率的异质性从74%降到0%，各研究间异质性可接受，且并发症发生率差异有统计学意义，即酸刺激或酸冰联合刺激治疗吞咽障碍并发症发生率低于冰刺激。
2.4.5 发表偏倚
对疗效指标通过绘制漏斗图发现，散点图分布不对称，提示存在一定的发表偏倚。详见图6。
图6 疗效漏斗图
3.1 酸刺激与冰刺激改善吞咽障碍的疗效
冰刺激的原理是利用低温增强局部神经感觉的敏感性，刺激吞咽反射出现，促进肌肉收缩，且能给予脑皮质、脑干感知刺激，提高吞咽、进食注意力，促进吞咽功能改善[19]。酸刺激是利用舌部对酸的敏感特性，味蕾受到酸刺激，唾液分泌增加，吞咽反射增强，提高相应区域的敏感度，改善吞咽过程的神经肌肉活动，来促进感觉的恢复[6,20-22]。操作方法主要是由第三者使用冰棉棒或用湿棉棒蘸取酸性物质刺激病人的舌体、咽部等位置[13]。此法改善病人吞咽障碍的疗效经临床实践证明是有效的，与范慧等[9，23]的研究结果一致。
本研究对2种刺激进行比较，结果显示，酸刺激或酸冰联合刺激对吞咽障碍的改善效果比单独冰刺激的效果更好。这可能是由于冰刺激的训练需要用冰冻棉棒触及病人的软腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位，而认知障碍、昏迷等不配合的病人不能训练[24]；
而且吞咽障碍病人多为老年人，不易耐受，许多病人依从性差。而酸刺激训练的适应范围广，且对认知障碍、昏迷等不配合的病人均可以训练，早期易介入，操作容易[25]。另外，酸能刺激病人的非条件反射，使口腔分泌津液，具有开胃作用，能增进食欲[9]。总而言之，酸刺激或酸冰联合刺激比单独冰刺激改善吞咽障碍的疗效更好。
3.2 酸刺激与冰刺激改善吞咽障碍的安全性
对于酸刺激和冰刺激在改善吞咽障碍时的安全性，本研究对于2种方法引起并发症的发生率进行比较，在去除敏感性文献后，发现酸刺激或酸冰联合刺激比单独冰刺激治疗吞咽障碍时引起的并发症更少，安全性更高。误吸是吞咽障碍最常见也是最危险的并发症，而且没有症状的隐性误吸往往容易被漏诊，但隐性误吸引起的肺炎风险更高[26]。有研究表明，咽运输时间较长、食管开口延长和咽部吞咽起始时间延长的病人存在更高的吸入风险[27]。本研究结果显示，酸刺激和冰刺激对咽部转运时间的影响差异无统计学意义，即酸刺激和冰刺激引起误吸的危险性相当，这也可能与本研究纳入文献数量较少有关，之后需要更多研究进一步验证。总而言之，相比于单独冰刺激，酸刺激或酸冰联合刺激更加安全。
3.3 酸刺激的材料选择
酸梅粉易引发胃出血，临床不建议采用，但目前酸刺激采用的酸性物质除了酸梅粉外还包括维生素C、柠檬汁、醋等。有研究表明，维生素C的酸度较酸梅粉高，而且吞咽障碍病人进食水果较少，容易缺乏维生素[9，13]。同时维生素C对糖尿病病人也无禁忌，临床应用剂量小，经胃肠吸收更少，临床无诱发胃出血、坏血病等毒副作用[12]。故在安全剂量内，维生素C是相较于酸梅粉更好的酸刺激物质。柠檬作为酸刺激物质，取用上不是很方便且酸味浓度不易控制和量化[6]，临床应用中不易统一，人体适应差。而食醋价格便宜，取用方便，且作为人们日常使用的酸性调味品，酸味适宜，病人依从性更高。综上所述，作为酸刺激的材料，维生素C及食醋是更优的选择。
3.4 研究局限性
①样本量较少，缺乏高质量、大样本研究；
②只检索到公开发表的中、英文文献，缺少灰色文献；
③大部分文献未说明试验是否分配隐藏，研究结果可能受产生盲法偏倚影响；
④干预措施的具体操作方法有差异，可能对研究结果产生一定的影响。
现有证据表明，在改善吞咽功能方面，酸刺激、酸冰联合刺激均比单独冰刺激疗效更好，安全性更高；
尤其是酸冰联合刺激同时兼顾了酸刺激与冰刺激的功效，通过味觉、温差的双重刺激，既提高了病人咽部的敏感度，同时又增强了病人的吞咽反射。故而，相比于单独的冰刺激或酸刺激，酸刺激联合冰刺激有着更佳的疗效和更优的安全性，是吞咽困难相对不错的康复治疗方式。另外，在酸刺激的几种常用物质中，综合比较后，推荐使用维生素C和食醋。目前，和冰刺激及酸刺激同为感官刺激的疗法还有音乐疗法、嗅觉疗法及基于虚拟现实设备的动作观察疗法，但相关研究较少，其对吞咽障碍的干预效果及其作用机制等尚不明确，需要进一步探索与研究。