陈伟兰，林静琼，梁俭
广州中医药大学第一附属医院药学部门诊西药房，广东 广州 510405
门诊西药房在医院中属于重要部门，主要工作内容是药物发放、药物调剂及质量保证等，是医院保障患者合理安全重要的核心所在。随着医疗水平日益提升，医院用药种类不断增加，这就对门诊西药房的工作提出了更高要求，需要门诊西药房具备极高管理水平。近些年我院工作量逐渐增大，门诊西药房工作量随之提升，在此基础上药房工作效率直接关系患者候药时间，若效率不高则会导致患者及家属滞留门诊大厅内，降低患者治疗满意度，甚至引起医患纠纷[1-2]。因此业界改革重点目标设立为如何运用有限资源及科学方法提升药房工作效率及管理质量，进一步缩短患者候药时间、简化候药流程、减少大厅候药人数。鱼骨图分析法的发明者是日本的管理学家石川馨，它以发现问题产生的“根本原因”为核心，主张关注事件结果，开展头脑风暴，探索对问题特性产生干扰的诸多因素，将各不同因素相互连接并分析整理，最终整理成有清晰的条理、分明的层次的鱼骨状图形，该方法能够有效对问题进行整理并分析原因，制定科学有效对策进行应对，随着此方法的不断发展逐渐将其应用于卫生领域[3-4]。人机料法环(4M1E)法是指Man(人)、Machine(机 器)、Material(物 料)、Method(方 法)和Environments(环境)，近年来被逐渐应用于门诊药房工作中，可以使工作流程明显优化，工作效率、质量及管理水平明显提高[5]。本研究通过探讨鱼骨图分析法结合4M1E法管理在门诊西药房中的应用效果，旨在为临床应用提供相关依据，进一步提高门诊西药房的管理水平。
1.1 一般资料选择2019年2月至2020年2月广州中医药大学第一附属医院药学部门诊西药房中的500张药方为对照组，选择2020年3月至2021年3月上述医院门诊西药房中的500张药方为研究组。
1.2 方法
1.2.1 对照组该组实施常规管理。具体内容：基于规章制度进行划价、配药、销账及药品发放等药物分类管理工作。实施报到取号式取药方法，即患者及家属缴费后需持处方、就医卡或医保卡在取药报到机上扫描取号后等待叫号取药。
1.2.2 研究组该组实施鱼骨图分析法结合4M1E法管理。具体管理内容：(1)问题整理及原因分析：组建分析小组，小组长为药房主任，相关药师为组员，共同收集门诊西药房中需解决问题及相关资料，由组长组织集体会议运用头脑风暴法积极筛查各个环节可能存在的问题，将其写在鱼骨图头部，并对可能导致各个问题发生的原因进行分类，于鱼骨图上标明。以鱼骨图分析法结合4M1E法分析影响药房工作效率、质量及患者候药时间的因素。经原因分析后，发现人员配备不足，岗位工作时间不合理，工作人员缺乏工作积极性，工作状态不佳；
药房所用自动发药机的调配流程相对比较固定，能独立完成的药方调配比例较低，另机器老化导致其药方调配时间较长、扫描处方的灵敏度较低；
药房一些药品的存放位置不合理，货架货号更新不及时导致调配速度慢；
药房及人员管理制度不完善；
门诊大厅候药人数多，空间拥挤，患者对药物的需求量较大，但药房的空间却比较有限。(2)对策制定：对门诊西药房工作人员的班次进行科学调整，可适当调换发药人员和药方调配人员，合理排班，保证在岗人员精力充沛、工作状态良好，降低药品差错事件发生率；
以处方条目数为新的考核指标，精细化按劳分配，在保证工作量绩效系数的基础上，对发现调配错误条目的人员予以奖励。针对机器效率低下问题，对自动发药机进行维护，及时更新药方扫描设备。统计药品使用、调配频率，根据所得结果将需手工调配、调配频率高、货架位置较远的药品，根据药品的剂型、药理作用等进行整理归类，单独增加临时存放药柜，按照药品的使用频率及数量进行摆放，结合临时药柜优化整体摆放位置，明确货号后将其输入医院信息系统中，保证其能够显示于处方领药单之上，药房人员取药时能够按照领药单上的货号位第一时间找到药品并调配。设立相应制度对药品进行标准化管理，完善药房质控指标，于厅内设置电子显示屏以实时显示药品基础信息，确保信息的高效、准确传达；
完善药品盘点制度，采取双人签字制度，细化盘点分工，严格按照药品“先进先出”标准控制药品有效期；
实施品管圈方法加强对门诊西药房药品调配差错的管理，并完善药房人员相互监督制度，自上而下发现问题并加以解决，以降低差错事件发生率；
积极对工作人员开展数据管理、质量控制等专业培训，优化药房工作内容。取药高峰期开设单品种药品发药窗口，以虚拟机和临时药柜为主要供药点，将患者信息分配给虚拟机，以提升药房药品调剂工作效率。
1.3 观察指标(1)比较两组药方的方剂合格率；
(2)比较两组药方的管理效果，包括药房人员日调剂量、单方调剂时间、患者候药时间、药品盘点时间；
(3)比较两组药方管理中的不良风险事件的发生情况；
(4)比较两组药方患者的满意度。采用医院自拟的调查问卷评估患者满意度，总分为100分，＞90分为非常满意，80~90分为满意，60~＜80分为一般，＜60分为不满意。总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。
1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，线间比较采用t检验；
计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组药方的方剂合格率比较研究组药方的方剂合格率为98.80%(494/500)，明显高于对照组的92.60%(463/500)，差异具有统计学意义(χ2=23.353，P＜0.05)。
2.2 两组药方的管理效果比较研究组药方的药房人员日调剂量明显多于对照组，单方调剂时间、患者候药时间、药品盘点时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 两组药方的管理效果比较(±s)Table1 Comparison of management effectsof thetwo groupsof prescriptions(±s)
表1 两组药方的管理效果比较(±s)Table1 Comparison of management effectsof thetwo groupsof prescriptions(±s)
组别对照组研究组t值P值张数500 500药房人员日调剂量(张)109.38±34.08 212.41±68.42 30.140 0.001单方调剂时间(min)5.22±1.49 2.29±0.57 41.069 0.001患者候药时间(min)13.63±4.02 7.52±2.08 30.185 0.001药品盘点时间(d)3.09±0.82 1.24±0.21 40.871 0.001
2.3 两组药方管理中的不良风险事件比较研究组药方管理中的不良风险事件发生率为6.00%，明显低于对照组的50.00%，差异有统计学意义(χ2=240.079，P=0.001＜0.05)，见表2。
表2 两组药方管理中的不良风险事件比较(张)Table2 Comparison of adverse risk events in prescription management between thetwo groups(sheets)
2.4 两组药方患者的满意度比较研究组药方患者的满意度为100.00%，明显高于对照组的82.00%，差异有统计学意义(χ2=98.901，P=0.001＜0.05)，见表3。
表3 两组患者的药方满意度比较(例)Table 3 Comparison of satisfaction of two groups of patients with prescriptions(n)
门诊西药房承担着医院药品管理及配给等环节，工作任务较重，近些年，随着医疗卫生条件的提高，使用药种类不断增加，导致配药工作进一步加重，门诊西药房配药出错率也呈逐年上升趋势，给患者用药安全带来一定隐患[6-7]。门诊西药房的常规管理以人工为主并辅以简单药品整理归类，导致药房工作人员工作量大，若发生疏忽则会导致药品监管出现纰漏，影响患者取药满意度，甚至引发医患不良事件[8]。
随着医疗服务的不断进步，患者对门诊西药房服务提出了更高要求，日益复杂、繁琐的药房工作也需要药房不断改进、更新工作及管理模式[9]。本研究以鱼骨图分析法为主结合4M1E法积极查找药房中的现存问题及工作漏洞，并发现影响药房工作效率、质量及患者候药时间的根本原因，从“人、机器、物料、方法、环境”5个方面制定规范措施，进一步改善工作方式、完善工作流程，为患者提供更为专业、高效的药学服务，充分保障患者用药安全。常规管理模式下，药房工作人员岗位安排及绩效考核存在漏洞，本研究以“人”作为核心切入点，对岗位时效及绩效进行管理措施调整，激发工作人员工作热情，提升工作积极性[10-11]。
本研究结果显示，采用鱼骨图分析法结合4M1E法管理的药房人员日调剂量明显高于实施常规管理的药房人员，单方调剂时间明显短于实施常规管理的药房人员，表明研究组的管理措施明显提高了门诊西药房的工作效率。常规管理模式下，使用的自动化摆药机因内部结构问题，导致入机药品数量、形状及储存条件等受到限制；
加之药房中存在较为明显的取药高峰期，且药方主要为单品种药物，所以本研究以“环境”作为辅助切入点，设置单品种药物取药窗口，采取集中调配高频率单品药品的方法，有利于整体缩短候药时间[12-14]。研究结果显示，患者候药时间明显短于常规管理模式，患者满意度明显高于常规管理模式，患者能够尽快取药离开门诊大厅有助于减少因空间拥挤、候药时间长引发的医患纠纷，从而大大提高患者满意度。
此外，提升门诊西药房工作效率和质量同样需关注“机器、物料、方法”三个重要基本点。选用先进高效设备能够显著提升工作效率，本次研究明确设备老化、性能衰退等问题，故而需要使用新设备，提升工作效率。本次研究根据门诊西药房硬件环境及患者取药时间规律，更加规范、科学的安排药品货位，有利于缩短配药时间，减少错配事件发生率。门诊西药房的规范运作和标准化管理需要以规章制度为保障，本次研究以药品盘点及有效期为重点，强化管理工作，运用品管圈方法自下而上地实施质控监管措施，并细化调配差错数据的收集，定期组织集体会议使药房人员深刻认识到提高工作质量的重要性，实现工作中的互相监督，共同促进药房管理质量及水平的提高，显著降低调配差错率，从“机器、物料、方法”等方面入手，不断调整改进，逐步实现精准严细化管理，保证药房人员工作质量的同时进一步提升其工作效率[15-16]。研究结果显示，鱼骨图分析法结合4M1E法管理模式下，药房人员的药品盘点时间明显短于实施常规管理的药房人员，方剂合格率明显高于常规管理，门诊西药房管理中不良风险事件的发生率明显低于常规管理，提高工作效率的同时显著提高工作质量，减少调配差错，显著降低管理中不良风险事件的发生率。
门诊西药房采用鱼骨图分析法结合4M1E法管理虽能提升工作效率但仍有部分需要注意的地方。例如对单品种发药窗口的最多取药人数进行限制，若取药人数过多则应关闭该窗口，与其余窗口协同取药工作，分散工作量，这便要求工作人员在取药调配的同时时刻关注信息系统，会分散工作人员部分精力；
未来仍需积极探索自动化发药设备调配不同类型药方的能力，有效减轻工作人员的药品调配压力，并减少患者的整体候药时间。
综上所述，鱼骨图分析法结合4M1E法管理在门诊西药房中的应用效果显著，极大地提高了门诊西药房的方剂合格率及人员的工作效率，使患者候药时间大大缩短，促进药房管理质量及水平的显著提高，减少管理中不良风险事件的发生，进一步提高患者的满意度，改善医患关系，值得推广应用。
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