张晓倓，李军，张玲玲，谢惠敏，孙丽君，潘昱，李春宝，贾子善，张立宁
1.解放军总医院第一医学中心，a.康复医学科；
b.骨科研究所；
c.心理科；
d.骨科，北京市 100853；
2.河北师范大学体育学院，河北石家庄市 050010
慢性髋关节疼痛是一种常见的临床表现，同时慢性髋关节疼痛也是导致肢体功能下降和残疾增加的一个原因[1-2]。目前研究和临床实践都集中在如何治疗髋关节疼痛患者的功能障碍上。然而，疼痛是一种受不同生理、心理、社会因素影响的主观体验[2]。心理因素，如疼痛灾难化、焦虑和抑郁，已被证明会影响疼痛强度，降低生活质量[3]。在骨科研究中关于心理因素的研究主要在老年膝关节疾病方面，而心理因素对髋关节疼痛患者功能影响的研究有限。
本研究进一步分析慢性髋关节疼痛患者的功能障碍特点，同时阐明慢性髋关节疼痛患者功能障碍与心理因素之间的关系。
1.1 一般资料
收集2021 年4 月至2022 年3 月就诊于解放军总医院髋关节专科门诊的55 例慢性髋关节疼痛患者(患者组)，均出现6个月以上的髋部疼痛，由同一名医师根据临床和放射学检查进行检查诊断，并明确诊断为髋关节疾病。纳入标准：①年龄≥18 岁，且意识状态良好。
社会招募健康受试者34 例作为对照组。纳入标准：①无下肢疼痛史，无下肢外伤及手术史；
②年龄≥18岁，且意识状态良好。
排除标准：①既往有精神疾病和认知障碍；
②伴有其他危重疾病，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、恶性肿瘤、严重外伤等其他危重病症。
两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较
本研究经解放军总医院医学伦理委员会批准(No.S2021-661-01)。所有受试者均对本次研究知情并签署知情同意书。
1.2 方法
采用自制调查问卷调查患者临床资料情况，包括年龄、性别、籍贯、身高、体质量、各项评估量表等情况。问卷填写完，由研究人员核对无误，录入数据库。
1.2.1 髋关节功能评估
采用髋关节日常生活能力评分(Hip Outcome Score Activities of Daily Living,HOS-ADL)评估日常生活所需的活动功能，敏感性和特异性分别为82%和89%[4]。总分0～100分，得分越低，表明功能越差[5]。
采用髋关节运动能力评分(Hip Outcome Scoresport-specific subscale,HOS-SSS)评估运动所需的活动能力，敏感性和特异性分别为85%和87%。总分0～100分，得分越低，表明功能越差[6]。
采用改良Harris 髋关节评分(modified Harris Hip Score,mHHS)评估疼痛的严重程度以及髋关节对日常生活活动和相关步态功能的影响[7]。总分0～100 分，得分越低，表明症状严重程度越高。
1.2.2 生活质量评估
12 项健康调查简表(MOS 12-item Short-Form Health Survey,SF-12)是一种有效且可靠的测量方法，具有良好的标准效度[8]，从8 个健康维度衡量患者对其状态的看法：总体健康、躯体功能、躯体职能、身体疼痛、活力、社会功能、情感职能和精神健康[9]。
1.2.3 疼痛
采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评价患者感知的髋部疼痛水平，其中0 分表示“无疼痛”，10分表示“疼痛程度超乎我的想象”。
1.2.4 心理评估
采用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)评定焦虑和抑郁的症状，具有较好的信效度，可作为综合医院焦虑抑郁情绪的筛查工具[10]。HADS 包括14 个条目，分为2 个子量表，其中7 个条目测量焦虑(Hospital Anxiety and Depression Scale: Anxiety,HADS:A)，7 个条目测量抑郁(Hospital Anxiety and Depression Scale: Depression,HADS:D)。每个子量表评分范围0～21 分，分为正常(0～7 分)、临界异常(8～10分)和异常(11～21分)[11]。
焦虑状态/特质问卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)为自我评价问卷，可直观反映焦虑患者的主观感受，具有较好的信效度[12]。共40 个条目，分为2 个子量表，其中20 个条目评估焦虑状态(S-Anxiety)，反映被试者当前焦虑症状的严重程度；
20个条目评估焦虑特质(T-Anxiety)，反映被试者一贯或平时的焦虑情况。每个条目按0～4 等级计分。每个子量表评分20～80分，分数越高表明焦虑越严重[13]。
疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)是一种对疼痛的消极认知和情感应对策略，它表现出高度的内部一致性[14]。PCS 由13 个条目组成，每个问题0～4分，总分0～52分。分数越高，疼痛灾难化水平越高，总分≥ 30表示疼痛灾难化阳性。
1.2.5 睡眠评估
匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)用于评定最近1个月的睡眠质量，敏感性和特异性分别为86.9%和77.4%[15]。它由7部分组成，共18 个条目，每部分0～3 分，总分0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差[16]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以()表示，采用独立样本t检验；
不符合正态分布，以M(Ql,Qu)表示，采用秩和检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。对睡眠质量、心理健康状况、髋关节功能、生活质量与疼痛评分进行相关性Spearman分析。采用线性回归筛选影响髋关节疼痛患者PCS评分的影响因素。显著性水平α双侧=0.05。
两组mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、SF-12 评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组各项评分比较
对患者组进行Spearman 相关性分析，结果显示，mHHS 评分与HADS:A、HADS:D、PCS 评分呈负相关(P<0.01)；
HOS-SSS 与BMI呈正相关(P<0.05)，与病程、HADS:A、PCS 评分呈负相关(P<0.05)；
HOS-ADL与年龄、BMI呈正相关(P<0.05)，与HADS:A、HADS:D、PCS、VAS 评分呈负相关(P<0.05)；
SF-12 评分与HADS:A、HADS:D、PCS 评分呈负相关(P<0.05)。见表3。
表3 患者组功能评分与各项指标的相关性分析(n=55,r)
分析发现，所有功能指标均与PCS 评分密切相关。故以PCS 为因变量，进行多元线性回归分析。结果显示，构建的多元线性回归模型具有统计学意义(F=29.271,P<0.001)，因变量PCS 变异的61.1%可由HADS:A、HADS:D、HOS-ADL来解释。见表4。
表4 患者组关于PCS的多元线性回归分析
骨科疾病多伴有慢性疼痛，而慢性髋关节疼痛可能是导致活动参与受限，患者生活质量下降和功能障碍的主要影响因素[17]。本研究发现，慢性髋关节疼痛患者较健康人日常生活所需的活动功能和运动所需的活动能力水平降低，生活质量明显下降。
骨科疼痛疾病患者中心理因素(疼痛灾难化、焦虑和抑郁)发挥的作用得到越来越多的认可[18]。髋关节疼痛和功能障碍可能会影响患者的心理状态[19]。本研究进一步探讨慢性髋关节疼痛患者功能与心理之间的关系，发现慢性髋关节疼痛患者的功能状态、生活质量均受心理因素影响。疼痛灾难化是指对当前或预期疼痛的夸大负面反应，包括真实的和想象的，预示着可能产生心理障碍[20]，并与更高水平的疼痛感知、更长的住院时间以及滥用阿片类药物的风险增加有关[21]。疼痛灾难化可通过改变中枢神经系统并直接影响行为、功能能力和生活质量[22]。焦虑的特征是对未来的担忧，而抑郁的特征是悲伤和绝望，也是对未来产生的情绪，二者密切关联、相互影响。Wood等[3]提出长期慢性疼痛患者普遍存在焦虑、抑郁和睡眠障碍等心理障碍，并严重影响到肢体功能和预后。Wasko等[20]的研究证明，骨科疾病患者继发的疼痛和功能障碍会受到疼痛灾难性、焦虑和抑郁的影响，与本研究结果一致。
本研究显示，髋关节疼痛患者的功能障碍可能受心理因素的影响，并不代表髋关节病变的实际严重程度，这些心理因素可能与较差的康复预后有关。功能障碍可能与心理因素相互影响。临床医生除关注患者疼痛和肢体功能外，还应重视患者心理状况。关注这些心理因素可能是改善髋关节疼痛患者功能表现的重要临床指标。
多元线性回归分析显示，HOS-ADL、HADS:A、HADS:D 均为疼痛灾难化的影响因素。髋关节功能越好，疼痛灾难化水平越低。髋关节功能障碍通常表现为丧失独立生活能力，需要更多的支持和帮助。患者可能将功能障碍理解为即将失去自主权和增加无助感的信号，从而增加疼痛灾难化的倾向。患者在每天多次运动时可能会频繁或持续感知疼痛，也可能会放大与髋关节功能障碍相关的疼痛感知。而功能障碍也可能会减少患者外出，降低社交参与度，从而加剧负面情绪[23-24]。已有研究证明，髋关节运动功能差可预测全髋关节置换术患者的疼痛灾难化，而功能改善可能对心理因素产生积极的影响[25-26]。
本研究显示，HADS:A、HADS:D 均为PCS 的危险因素。Tilbury 等[27]发现，髋关节疼痛的发生同样受到多因素影响，如髋关节形态、关节病和肌腱损伤等病理因素，以及心理健康等外部相关因素的影响。Hampton 等[19]认为疼痛与负面情绪有关。Ong 等[14]发现，疼痛灾难化与焦虑、抑郁三者之间存在显著相关性。而Fu等[22]发现，髋关节炎患者的疼痛灾难化与心理因素无关，这可能是由于此研究收集的特定髋关节炎人群造成的。为了防止疼痛灾难化、焦虑和抑郁有关的消极后果，应密切关注患者的心理健康状况，必要时给予干预措施。除密切关注患者的心理健康状况外，患者还应接受针对性的康复训练，同时增加运动，尤其是户外活动，提高社交参与度。
综上所述，慢性髋关节疼痛严重影响患者的功能水平和生活质量。其功能障碍程度、生活质量均与疼痛灾难化密切相关，而焦虑、抑郁均为疼痛灾难化的危险因素。因此，心理因素在慢性髋关节疼痛患者的评估和康复治疗中起着重要作用。识别和解决这些因素可能会提高患者的康复治疗效果，多学科的康复评估和康复治疗计划的制定，可能是未来慢性髋关节疼痛的研究方向。
本研究存在一定局限性。受试者来自同一家医院，无法反映更广泛人群中的髋关节疼痛患者。样本量较小，可能会影响统计分析结果。由于数据是基于自我报告的问卷收集，可能存在回忆偏差。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。
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