陆现国 ，赵振宇
(1平邑县中医医院，山东 平邑 273300；
2 临沂市人民医院)
颅内静脉血栓形成(Cerebral venous thrombosis，CVT)是一种少见的脑血管病，以脑静脉回流障碍和/或颅内高压为主要特征。CVT发病率低，临床异质性强，延误诊治率高，具有“全或无”的预后特点。随着神经病学多学科协作诊治模式的发展和影像学检查设备和技术的进步，临床诊治水平不断提高。现对近年来CVT的诊断与治疗的研究进展进行综述，以期为临床诊治提供参考。
CVT病因和危险因素繁多，临床异质性强，影像学检查在CVT的诊断、治疗及预后评估中发挥着重要作用。CVT的影像学表现分为直接征象(即血栓本身的征象)和间接征象(即继发的脑实质病变，包括静脉性梗死、颅内出血等)。目前，临床常规应用的影像学技术主要包括颅脑CT+CT静脉成像(CTV)、MRI+MR静脉血管成像(MRV)和DSA等。作为一种具有电离辐射的有创性技术，DSA仍然是诊断CVT的金标准，由于技术和设备的限制，仅作为无创性检查不能确诊或需血管内治疗时的选择[1]。
1.1CT+CTV CT平扫是CVT筛查的首选方法，灵敏度和特异度分别为68%和52%[2]。与传统能量集成探测器CT相比，光子计数CT利用新的能量分辨探测器，重建图像分辨率高，为定量成像创造机会，进一步改善颅内动静脉的可视化效果，尤其对较小的皮层静脉血栓形成的诊断有重要意义[3]。CTV通过静脉注射对比剂，可高度敏感地显示DSA所显示的静脉窦和引流静脉，可以代替DSA和MRV在CVT诊断中的作用。尤其适合MR检查禁忌者，缺点是电离辐射和需要静脉注射造影剂。
1.2MRI+MRV MRI+MRV是CVT诊断和随访评估的首选检查方法。MRI平扫显示静脉窦及脑实质病变灵敏度和特异度高，基于血栓降解产物的高度磁敏感性，根据血栓信号演变，能够显示CVT及其不同时期演变，评估血栓形成时间。急性期，血栓T1WI呈等信号，T2WI低信号与窦内慢血流难以鉴别；
亚急性期，T1WI、T2WI对均为高信号的血栓最为敏感，但阳性率仅为30%左右[4]。
TOF MRV利用静脉与周围脑组织的信号差异进行间接成像，2D-TOF MRV对于静脉慢血流更敏感，尤其对垂直于采集平面内的慢血流。静脉血流的饱和效应及慢流速导致的信号缺失，与静脉窦狭窄及先天发育不良鉴别困难。亚急性血栓在T1WI、T2WI上均与2D-TOF MRV血流信号表现一致。因此，需要结合常规T1WI、T2WI等序列，冠状位、矢状位等多角度采集图像，综合分析判断静脉窦异常或血栓形成[5]。
对比增强MRV(CE MRV)通过静脉注射对比剂缩短T1弛豫时间对静脉系统显影，可显示颅内小静脉、蛛网膜颗粒及先天静脉窦狭窄，从不同视角三维立体清晰显示颅内静脉系统，减少静脉慢血流或涡流对诊断的影响[5]。但对肾功能不全和妊娠期患者检查禁忌。
1.3磁敏感加权成像(SWI) SWI对血红蛋白降解产物高度敏感，可显示大约90%的静脉栓子，同时清楚显示扩张的引流静脉及瘀点性出血和/或单纯血肿的点片状低信号影，提高了CVT 的诊断正确率，尤其是孤立性皮层静脉血栓[6]。Aguiar等[7]研究发现：毛刷征(brush sign, BS)与同侧脑实质病变、血栓形成程度及局灶性神经功能缺损的临床表现显著相关，可以用于CVT 严重程度的评估。
1.4动脉自旋标记灌注加权成像(ASL-PWI) ASL-PWI通过自由扩散示踪评估脑血流量。Kang等[8]利用ASL-PWI对13例临床确诊CVT患者的评估研究发现：100%的CVT患者血栓形成窦腔呈高信号(亮窦现象)，77%的责任静脉窦引流区脑灌注显著降低，“亮窦现象”对于CVT的诊断和灌注评估具有重要价值。
1.5磁共振直接血栓成像(MRDTI) MRDTI是一种非对比增强T1WI技术，对冠状动脉血栓、深静脉血栓、肺栓塞诊断敏感度高[9]。Yang等[10]提出了一种新的磁共振黑血血栓成像技术(MRBTI)，准确识别出47例CVT患者的116个静脉血栓节段中的113个，敏感性达97.4%。但是，MRBTI仅对亚急性CVT的敏感性和特异性高，在急性(特别是超急性)或慢性CVT方面存在潜在的局限性。Wang等[11]进一步利用延迟交替调整特定激发(DANTE)黑血准备脉冲序列技术增强了黑血血栓显像中的黑血对比度，对CVT的诊断更加准确，提供了量化血栓体积、评估血栓进展情况的可行性，更精准地指导临床抗凝治疗和血管内治疗。
2.1CVT的抗凝治疗 CVT抗凝治疗的主要目的是预防血栓进展和/或栓塞事件。Coutinho等[12]对两项小样本随机试验的荟萃分析显示：CVT患者经抗凝治疗后死亡或不良预后的相对风险度降低46%、绝对风险度降低13%，虽然具有中度选择偏差，仍支持急性期抗凝治疗的有效性。Al Rawahi等[13]对4个随机对照试验的荟萃分析证实：较剂量体重调整的普通肝素，低分子肝素在安全有效性方面具有显著优势。基于有限的随机对照研究及观察性临床病例研究资料，现行指南[14-16]均推荐CVT急性期的肝素抗凝治疗，然后根据临床背景，桥接维生素K拮抗剂(VKA)口服抗凝治疗3-12个月。欧洲卒中组织2017年及国内2020年发布的指南[15-16]均推荐在急性期优先使用低分子肝素抗凝治疗，但对于肾功能不全和需快速逆转抗凝作用的情况(如需去骨瓣减压治疗)，首选剂量调整的普通肝素治疗。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)包括直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班等)。一项多中心的前瞻性观察性研究[17]显示：利伐沙班与华法林比较是安全有效的，但该研究未进行随机。在圣路易斯华盛顿大学医学院的单中心回顾性、匹配队列分析中[18]，CVT患者接受NOAC(阿哌沙班20例，利伐沙班6例，达比加群酯1例)，匹配相同时间段内接受VKA治疗者，两组影像学再通和临床结局好，安全性相当。RE-SPECT CVT为首个多中心PROBE设计(前瞻、随机、平行组、开放标签、盲法评价终点)的临床试验[19]，研究发现：达比加群酯和华法林都是安全有效的，强化了达比加群酯应用于CVT治疗的临床证据基础。但由于样本量小，不能证实达比加群酯和剂量调整华法林治疗的优劣性。鉴于使用的便利性和患者的依从性更高，NOAC有望成为临床医师治疗CVT的新选择。
2.2CVT的血管内治疗 血管内治疗(EVT)主要通过局部接触溶栓和/或机械血栓切除快速开通闭塞的静脉窦。目前，EVT的患者选择、治疗时机和治疗方式仍缺乏统一标准。Salottolo等[20]的回顾性分析显示：经过系统的抗凝治疗，73例进行血管内治疗，7例发生手术相关并发症，完全和部分再通率91%，完全康复率为60%。Ilyas等[21]对235例血管内机械取栓CVT患者临床资料的系统回顾分析发现：接受血管内机械取栓治疗的CVT患者基线病情重、血栓负荷大，影像学完全再通率69%，患者预后良好率70%～80%，同时新的并发症或脑出血恶化的发生率8.7%。Chen等[22]对82例重症CVT患者的荟萃分析发现：机械取栓联合术中溶栓与机械取栓联合持续溶栓比较，2种治疗方法对于重度CVT患者是安全有效的，预后良好率及术后出血率均无显著差异。一项纳入21项研究393例CVT患者的荟萃分析[23]，比较EVT模式和相关临床结果显示：局部接触溶栓、机械取栓、局部接触溶栓联合机械取栓三种治疗方法，在患者良好预后率、死亡率、再通率及出血事件发生率方面均无统计学差异，但局部溶栓联合机械取栓治疗倾向于有更好的结果。
TO-ACT研究是全球首个多中心开放标签随机临床试验[24]，采用盲法评价终点(PROBE设计)研究，3个国家(荷兰、中国和葡萄牙)的8家医院(中国宣武医院)参与。其中期分析显示：在12个月的随访中，EVT联合标准内科治疗不能改善CVT患者的临床预后，因此研究提前终止。但该研究样本量较小，入组时间跨度长，治疗方案不统一，结论的可靠性低。
多模式的影像学检查，如CT+CTV或MRI+MRV及灌注成像、MRBTI直接血栓成像，适合血管内治疗CVT患者的精准筛查成为可能，随着机械取栓技术操作的普及和医学材料学、工程学的进步，新的可回收取栓支架和中间导管的研发和临床应用，为CVT的血管内治疗提供了保证。以后的临床实践研究中，设计方案优化、治疗方案规范统一的前瞻性随机试验有望证明EVT更好的安全性有效性。
神经影像学技术的进步提高了CVT诊断的准确性，多模式影像学检查为血管内治疗的精准病例选择成为可能。目前，关于CVT的治疗策略及疗效的研究多来源于观察性病例研究。抗凝药物的选择、治疗时限，血管内治疗病例的选择评估、治疗方式及时机，血管内治疗的有效性等临床问题，需要多学科合作。新材料的研发，更多更高质量的多中心注册研究等可为该病的诊治提供新的证据。
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