侯言涛 温小军 白艳艳 王旭
糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（Diabetes mellitus，DM）常见的微血管病变并发症，病变可累及全肾，主要是由于肾小球系膜区有大量细胞外基质堆积，导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化而引起的肾功能衰竭，是DM 患者致死的主要原因［1-2］。数据显示［3］，我国老年人口约2.604 亿，而老年DM 患者就有7 812 万人，DKD 不仅严重影响老年人的晚年生活，还造成家庭经济负担和生活压力，因此老年DKD 的治疗应得到重视。25-羟基维生素D［25-hydroxy vitamin D，25-（OH）D］、甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）、骨钙蛋白（Bone gla protein，BGP）、β-胶原特殊序列（β-CrossLaps，β-CTX）属于血液中钙、磷调节指标以及骨代谢标志物［4］，研究显示肾脏损伤可导致骨代谢异常［5］。维生素D（Vitamin D，VD）是人体必需的营养物质，可调节钙、磷代谢及骨吸收。研究显示，VD 水平降低与DM 及其并发症的发生发展有关［6］。女性较男性而言更易缺乏VD，且绝经后女性雌激素急速下降，骨质疏松的风险更大。因此，本研究探究VD 辅助治疗对老年女性DKD 患者25-（OH）D、PTH、BGP、β-CTX 及微炎症状态的影响。
1.1 一般资料
研究对象为2019 年1 月至2022 年2 月在北京世纪坛医院就诊的102 例DKD 老年女性患者，按照随机数字表法分为对照组（n=51）和观察组（n=51）。对照组平均年龄（72.14±6.01）岁；
平均病程（6.45±2.13）年；
身 体 质 量 指 数（BMI）平 均（25.01±1.95）kg/m2；
DKD 分期［7］：Ⅰ期：18 例，Ⅱ期：20 例，Ⅲ期：13 例；
总胆固醇平均（4.88±0.45）mmol/L。观察组平均年龄（73.14±6.54）岁；
平均病程（6.89±2.44）年；
BMI 平均（25.51±2.21）kg/m2；
DKD 分期：Ⅰ期：16 例，Ⅱ期：21例，Ⅲ期：14例；
总胆固醇平均（4.99±0.46）mmol/L。纳入标准：年龄≥60的女性患者；
符合《中国2 型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］中DKD 诊断标准；
肾功能分期Ⅰ～Ⅲ期；
同意并签署知情同意书。排除标准：伴有恶性肿瘤患者；
患有严重的肝脏、心脏等系统疾病患者；
尿道感染患者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核。
1.2 方法
对照组：进行常规降血糖、调脂、控制血压等对症治疗，并滴注前列地尔注射液（厂家：海南碧凯药业有限公司，批号：H20103292）100 μg+5%葡萄糖溶液250 mL，口服缬沙坦胶囊（厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批号：H20000622），80 mg/次，1 次/d。观察组在对照组的基础上口服VD（厂家：青岛双鲸药业有限公司，批号：H20113033）进行辅助治疗，1 颗/d。两组治疗周期均为1 个月。
1.3 观察指标
治疗前后采集患者空腹静脉血8 mL，离心机2 500 rpm（离心半径10 cm）离心10 min 后，置于-20℃保存。①血糖及胰岛素水平检测：治疗前、治疗后（治疗1 个月后，下同）采用葡萄糖氧化酶法（上海复旦张江生物医药股份有限公司）检测患者空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 hPG），采用比色法测定糖化血红蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c），采用放射免疫法（北京福瑞生物工程公司）测定空腹胰岛素（Fasting insulin，FINS）水平；
②肾功能指标检测：治疗前、治疗后采用酶联免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）（上海将来实业股份有限公司）检测两组尿白蛋白（Urinary albumin，Alb）水平，采用全自动生化分析仪检测患者血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（Serum creatinine，Scr）水平，并计算两组尿白蛋白排泄率（Urinary albumin excretion rate，UAER）水平。③骨代谢指标检测：治疗前、治疗后采用电化学发光法（罗氏诊断有限公司）测定D，25-（OH）D、PTH、BGP、β-CTX 水平。④血清炎症指标检测：治疗前、治疗后采用ELISA 法检测患者的血清C 反应蛋白（C-Reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。
1.4 统计学方法
统计分析软件为SPSS 26.0，对于满足正态性及方差齐性的数据，以（±s）表示，组间比较行t检验，两两比较采用LSD-t 检验；
以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组血糖及胰岛素水平比较
治疗1 个月后，两组患者HbA1c、FPG、2 hPG、FINS 较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组血糖及胰岛素水平比较（±s）Table 1 Comparison of blood glucose and insulin levels between the two groups（±s）
表1 两组血糖及胰岛素水平比较（±s）Table 1 Comparison of blood glucose and insulin levels between the two groups（±s）
注：与治疗前比较，aP＜0.05。
组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 HbA1c（%）治疗前8.21±0.63 8.24±0.59 0.248 0.804治疗后6.23±0.67a 6.74±0.51a 4.325 0.000 FPG（mmol/L）治疗前9.94±0.62 9.89±0.52 0.441 0.660治疗后6.58±0.71a 6.99±0.62a 3.106 0.003 2 hPG（mmol/L）治疗前12.12±1.12 12.16±1.06 0.185 0.853治疗后8.16±0.84a 8.78±1.02a 3.837 0.000 FINS（mU/L）治疗前4.01±0.64 4.03±0.67 0.154 0.878治疗后2.56±0.52a 3.14±0.56a 5.420 0.000
2.2 两组肾功能指标比较
治疗1 个月后，两组患者Alb、UAER、BUN、Scr 较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组肾功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups（±s）
表2 两组肾功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups（±s）
注：与治疗前比较，aP＜0.05。
组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 Alb（mg/L）治疗前28.66±4.98 28.41±5.02 0.252 0.801治疗后16.02±3.48a 18.12±4.01a 2.701 0.008 UAER（μg/min）治疗前105.64±11.02 105.36±11.34 0.126 0.899治疗后66.35±8.98a 71.36±9.06a 2.805 0.006 BUN（mmol/L）治疗前7.98±1.01 7.94±0.89 0.212 0.832治疗后6.35±0.59a 7.11±0.63a 6.288 0.000 Scr（μmol/L）治疗前107.25±12.36 106.74±13.14 0.202 0.840治疗后80.31±9.36a 91.86±10.02a 6.016 0.00
2.3 两组骨代谢标志物比较
治疗1 个月后，两组患者25-（OH）D、BGP 较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组患者PTH、β-CTX 较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组骨代谢标志物比较（±s）Table 3 Comparison of bone metabolism markers between the two groups（±s）
表3 两组骨代谢标志物比较（±s）Table 3 Comparison of bone metabolism markers between the two groups（±s）
注：与治疗前比较，aP＜0.05。
组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 25-（OH）D（mg/mL）治疗前41.36±6.84 42.15±6.54 0.596 0.552治疗后53.26±6.91a 46.58±6.32a 5.094 0.000 PTH（pg/mL）治疗前89.36±9.61 87.41±9.24 1.045 0.299治疗后68.36±6.74a 75.21±7.34a 4.909 0.000 BGP（ng/mL）治疗前11.66±2.14 11.47±2.54 0.408 0.684治疗后15.52±1.98a 13.25±2.84a 4.682 0.000 β-CTX（pg/mL）治疗前430.25±60.23 441.47±65.31 0.902 0.369治疗后335.38±51.74a 396.41±55.38a 5.231 0.000
2.4 两组血清炎症因子比较
两组患者CRP、TNF-α、IL-6 较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组血清炎症因子比较（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups（±s）
表4 两组血清炎症因子比较（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups（±s）
注：与治疗前比较，aP＜0.05。
组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 CRP（mg/L）治疗前8.14±2.36 8.27±2.41 0.275 0.784治疗后5.32±1.55a 6.16±1.64a 2.658 0.009 TNF-α（ng/L）治疗前47.69±11.36 48.31±10.14 0.291 0.772治疗后28.65±8.31a 33.25±7.21a 2.986 0.004 IL-6（ng/L）治疗前22.36±5.35 21.54±6.01 0.728 0.468治疗后14.85±3.84a 17.24±3.91a 3.114 0.002
DKD 早期症状不明显，不易察觉，若早期干预不及时，导致大量蛋白尿，则可加速进展为终末肾脏疾病，增加死亡率［9］。研究显示DKD 可导致患者机体钙、磷代谢紊乱，引发骨质疏松（osteoporosis，OP）；
雌激素可预防骨质流失，较同龄男性相比，绝经后女性体内雌激素水平急速下降，发生OP 的风险更大［10］。早期诊断与预防老年女性DKD 患者骨量流失，可提高患者存活率，改善其生活质量。已有研究证实VD 在预防骨量流失及改善DKD 上有积极作用［11］。因此，本研究探究VD 辅助治疗对老年女性DKD 患者25-（OH）D、PTH、BGP、β-CTX及微炎症状态的影响。
本研究结果显示，两组患者治疗后HbA1c、FPG、2 hPG、FINS 水平较治疗前均降低，且观察组HbA1c、FPG、2 hPG、FINS 水平较对照组更低。何玉敏［12］及李文和等［13］研究显示，DM 主要特征是机体血糖升高以及胰岛素抵抗，VD 的缺乏会导致糖代谢紊乱和胰岛素抵抗，增加并发DKD 的风险。本研究对患者肾功能评估显示，两组患者治疗后Alb、UAER、BUN、Scr 较治疗前降低，且观察组低于对照组。黄朦等［14］研究显示，VD 干预治疗可降低DKD 患者Alb、BUN 等水平，保护DKD 患者肾功能及延缓病情的发展。本研究结果提示，VD 能降低DKD 患者血糖水平，有效缓解肾功能障碍。
VD 在体内被肝脏中催化为25（OH）D，最后转运至肾脏中被催化为具有生物活性的1，25-二 羟 维 生素D3［1，25-Dihydroxyvitamin D3，1，25（OH）2D3］，与靶组织中受体结合，发生反应。25（OH）D 可评估机体VD 缺乏状态，在一定程度上也能反映DKD 患者疾病严重程度。PTH 属于肽类激素，能促进肾小管对钙的重吸收，减弱对磷的重吸收作用，以达到机体钙磷代谢平衡，PTH 最终在肾脏中清除，因此PTH 也是肾功能检测的重要指标［15］。BGP 也叫骨钙素，是由成骨细胞分泌的特异性蛋白，可调节骨代谢和糖脂代谢，与DKD风险增加有关。β-CTX 是骨吸收标志物，是DM患者骨折的标志物。薛海燕等［16］研究显示DKD患者分期越高，25（OH）D 水平越低。王英彪等［17］研究显示，DKD 患者血清骨钙素水平低于单纯DM 患者。丁志兰等［18］研究显示，β-CTX 随着DKD 的严重而增加，可独立作为蛋白尿发生的影响因子。本研究结果提示，骨代谢标志物与DKD 风险有关，VD 补充治疗可有效调节血清中骨代谢标志物的水平，促进机体钙、磷代谢平衡，降低DKD 风险。
在DKD 患者中，微炎症状态可持续存在，引发机体糖代谢紊乱、胰岛素抵抗以及肾功能损害。研究显示［19］补充维生素D 或其活性衍生物减少DKD 患者炎症反应，延缓DKD 进展。本研究结果提示VD 有助于降低DKD 患者机体炎症因子的释放，改善微炎症状态。
综上所述，VD 辅助治疗有利于改善DKD 患者血糖及胰岛素抵抗，改善肾功能障碍，调节骨代谢标志物表达水平，降低微炎症状态，促进机体钙、磷代谢平衡，预防老年女性体内骨量大量流失，降低骨质疏松风险。
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