车呈凯
山东颐养健康集团淄博医院麻醉科，山东淄博 255120
全世界每年有180~200万人因骨关节炎及骨折实施膝髋关节置换术治疗，随着目前老龄化在全球范围内的加剧，老年膝髋关节疾病患者数量增多。因老年患者多合并其他基础疾病，例如高血压、糖尿病、脑血管疾病，致使患者心肺储备功能受到影响，麻醉耐受性相对较低，可能会增加手术危险性[1]。而患者在手术期间的血流动力学会存在极大波动，加上麻醉药物可能产生并发症，对手术效果有一定干扰，因此需要做好有效的麻醉[2]。罗哌卡因是一种比较多见的麻醉药物，其在各项疾病中获得广泛应用。本研究将山东颐养健康集团淄博医院在2019年8月—2020年11月收治的80例老年膝髋关节置换术患者作为本次研究对象，用0.5%罗哌卡因、0.375%罗哌卡因麻醉，探究不同浓度小剂量罗哌卡因麻醉在老年膝髋关节置换中的效果，现报道如下。
1.1 一般资料
将本院收治的80例老年膝髋关节置换术患者作为研究对象，依据抽签法将其分为两组，每组40例。对照组年龄65~85岁，平均（75.01±2.94）岁。观察组年龄66~85岁，平均（75.20±2.15）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：选择的患者均已经过医院明确诊断；
患者已经与医院签订同意书，愿意参与本研究。排除标准：极度不配合患者。
1.3 方法
1.3.1 对照组患者给予0.5%罗哌卡因 首先需要对患者实施常规消毒，保持患肢朝上，并在其在L3~4进行间隙穿刺。腰穿刺插入后回抽脑脊液。若无任何异常，可混合使用1 mL生理盐水、0.75%罗哌卡2 mL配置成浓度0.50%罗哌卡因，注射的速度一般为0.12 mL/s，总剂量3 mL。注射后推出腰麻针。
1.3.2 观察组患者给予0.375%罗哌卡因 麻醉过程同上，但主要选择2 mL生理盐水与2 mL0.75%罗哌卡因制作出含有0.375%浓度的罗帕卡因。
1.4 观察指标
①统计两组麻醉相关指标。麻醉相关指标主要包括感觉阻滞起效时间、平面消退时间、运动阻滞恢复时间以及运动起效时间。
②两组患者麻醉前后的Remesay评分、目测类比评分。目测类比评分是对患者当前状态的疼痛感进行评估。分值范围为0~10分，评分越高，疼痛越强烈。Remesay镇静评分（Remesay Sedation Score,RSS）主要评估患者的麻醉程度。评分越高，其睡眠状态更佳，对推动反应越低。
③两组不良反应发生率。
④两组患者应激反应。应激反应指标主要有血浆皮质醇（cortisol，Cor）、超氧化物歧化酶（super⁃oxide dismutase，SOD）、内皮素（endothelin，ET）水平。主要在空腹状态下抽取静脉血进行检测，并用酶联免疫吸附法掌握应激反应各项指标数值。
1.5 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较采用t检验；
计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者麻醉相关指标比较
观察组感觉阻滞起效时间、运动起效时间短于对照组运动阻滞恢复时间、平面消退时间时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者麻醉相关指标对比()
表1 两组患者麻醉相关指标对比()
组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值感觉阻滞起效时间（s）18.20±2.58 26.98±3.62 12.492 0.001运动阻滞恢复时间（min）108.59±5.26 68.52±4.11 37.965 0.001运动起效时间（min）7.52±0.85 9.89±2.10 6.616 0.001平面消退时间（min）95.05±6.58 49.11±4.28 37.015 0.001
2.2 两组患者麻醉前后的Remesay评分、目测类比评分比较
麻醉前，两组Remesay评分、目测类比评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
观察组的麻醉后0.5 h的Remesay评分、目测类比评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；
观察组麻醉后6 h的Remesay评分、目测类比评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者麻醉前后Remesay评分、目测类比评分对比[()，分]
表2 两组患者麻醉前后Remesay评分、目测类比评分对比[()，分]
组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值Remesay评分目测类比评分麻醉前5.22±0.96 5.31±0.98 0.415 0.679麻醉0.5 h后3.36±1.01 2.10±0.33 7.500 0.001麻醉6 h后5.31±1.59 4.12±0.58 10.906 0.001麻醉前6.94±2.02 6.46±2.33 0.984 0.328麻醉0.5 h后2.20±0.56 3.56±0.62 10.296 0.001麻醉6 h后0.41±0.09 1.67±0.74 10.690 0.001
2.3 两组患者不良反应发生率比较
观察组低血压、胃肠道反应、寒战分别是0、1、0例，不良反应发生率是2.50%；
对照组低血压、胃肠道反应、寒战分别是4、1、3例，不良反应发生率是20.00%，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。
2.4 两组患者应激反应指标比较
麻醉前，两组应激反应各项指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）；
麻醉后，两组患者各项应激反应指标明显改善，且观察组各项指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者应激反应指标对比()
表3 两组患者应激反应指标对比()
组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值Cor（ng/mL）麻醉前277.26±10.25 277.11±10.41 0.065 0.948麻醉后313.62±12.59 341.52±13.85 9.427 0.001 SOD(U/mL)麻醉前40.56±5.29 40.89±5.11 0.284 0.777麻醉后52.96±10.11 58.87±10.32 2.587 0.012 ET（pg/mL）麻醉前56.82±10.42 56.89±10.11 0.030 0.976麻醉后74.62±13.65 79.85±14.11 1.685 0.001
老年膝髋关节置换术是临床治疗膝髋关节疾病的一项基础方式，老年膝髋关节疾病患者在手术过程中需要麻醉。而若麻醉不合适可能会影响麻醉效果及手术安全性。为了保证手术效果，需要选择科学的麻醉方式，将麻醉药物对血流动力学的影响降到最低，减轻麻醉风险。罗哌卡因属于一种临床应用较为广泛麻醉药物[3]。在老年膝髋关节置换患者手术过程中用到罗哌卡因，需要注意使用剂量。而与其他多数多数酰胺类局麻药差异为其不是左消旋混合物，而是单一对映结构体。该药物的脂溶性要高于甲哌卡因和利多卡因，但低于布比卡因[4]。罗哌卡因的神经阻滞性能高于利多卡因，但低于比卡因，其主要是经过患者肝脏代谢，对心脏兴奋以及传导抑制效果较好[5-6]。罗哌卡因可以将患者心脏以及中枢神经系统异抑制性尽可能减轻，并将神经对钠离子的通透性改善，促进镇痛镇静效果的增强，实现可逆性阻滞[7-8]。若均用20 mL进行计算的话，血浆浓度区趋于0.43~0.95 mg/mL[9]。通常来说，0.5%罗哌卡因溶液用于镇痛，可进一步防止患者的运动神经的阻滞。对老年膝髋关节置换患者实施罗哌卡因麻醉，需要明确该药物的适用范围以及剂量，若剂量使用不科学，可能会存在胃肠道反应以及感觉减退等不良反应。该药物的用法用量需要根据患者实际情况确定，适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%~1.0%溶液[10-11]。因为老年患者身体免疫功能相对较差，对该类不良反应耐受力弱，具有较高的麻醉风险[12-13]。医生在麻醉过程中选择罗哌卡因时需考虑到患者的年龄，进而减少不良反应，调整各项麻醉指标[14]。
本研究结果显示：观察组感觉阻滞起效时间、平面消退时间、运动阻滞恢复时间以及运动起效时间优于对照组（P<0.05），说明老年膝髋关节置换术患者实施不同剂量罗哌卡因的麻醉，0.375%罗哌卡因麻醉感觉阻滞起效时间、平面消退时间、运动阻滞恢复时间以及运动起效时间。罗哌卡因麻醉效果与局部麻醉药物基本类似。该药物在临床属于酰胺类长效局部麻醉药，是酰胺类纯S型左旋盐酸异构体，化学结构与布比卡因、甲哌卡因相似，小剂量罗哌卡因神经阻滞性能高于利多卡因，但低于比卡因，其主要是经过患者肝脏代谢，对心脏兴奋以及传导抑制效果较好，进一步调整感觉阻滞起效时间、平面消退时间、运动阻滞恢复时间以及运动起效时间，为其麻醉效果尽早实现提供便利。
观察组的麻醉后0.5 h的Remesay评分、目测类比评分优于对照组；
观察组麻醉后6 h的Remesay评分、目测类比评分优于对照组（P<0.05），说明老年膝髋关节置换术患者实施不同剂量罗哌卡因的麻醉，0.375%罗哌卡因麻醉疼痛感明显降低，且麻醉效果有较好的改善，相对大剂量，小剂量罗哌卡因麻醉作用更好。
观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05），说明老年膝髋关节置换术患者实施不同剂量罗哌卡因的麻醉，0.375%罗哌卡因产生的不良反应更少，麻醉更安全。老年膝髋关节置换患者实施罗哌卡因麻醉，需要明确该药物的适用范围以及剂量，若剂量使用不科学，可能会存在胃肠道反应以及感觉减退等不良反应。小剂量罗哌卡因的应用能减轻心脏负荷性，且麻醉持续时间较长。其与张民[15]研究对照组高剂量麻醉药物不良反应发生率20.83%高于观察组6.25%（P<0.05），而本研究中观察组不良反应发生率2.50%低于对照组不良反应发生率20.00%（P<0.05），可见本次研究具有极高的科学价值。
麻醉后，观察组患者各项应激反应指标与对照组比较，改善明显（P<0.05）。说明对老年膝髋关节置换术患者实施不同剂量罗哌卡因的麻醉，0.375%罗哌卡因应激反应相对更小。应激反应中的Cor主要是由肾上腺皮质所分泌的激素，参与机体代谢以及免疫功能；
而SOD能消除患者新陈代谢过程中产生的有害生物，同时具备催化过氧阴离子，进而实现歧化反应；
ET属于生物活性的多肽，能够将患者的冠状动脉、肾小动脉等收缩，并促进血压的提升。若是患者因为疼痛产生应激反应，Cor、SOD、ET水平指标存在明显上升。而0.375%罗哌卡因麻醉产生的应激反应相对更少，可见其麻醉效果更好。
综上所述，老年膝髋关节置换术患者实施不同剂量罗哌卡因的麻醉，0.375%罗哌卡因效果相对于0.5%罗哌卡因可以控制不良反应发生率，并改善应激反应。
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