罗涛，查雅文，曾巧玲，罗小泉，邹志坚
（1.南昌大学第一附属医院血液净化中心，南昌 330006；
2.南昌大学第四附属医院肿瘤科，南昌 330003；
3.江西中医药大学，南昌 330004）
乳腺癌作为威胁女性健康最常见的恶性肿瘤，已被世界卫生组织列为头号癌症[1-2]。常规分割放疗(Conventional Fractionated WBI,CF-WBI)是早期乳腺癌的主要治疗手段[3]，但其放疗时间长（>5周），费用较高，会导致部分患者治疗的依从性下降[4-5]。而全乳腺大分割放疗(Hypofractionated WBI,HF-WBI)通过增加分次放射剂量，减少放疗次数被推荐大分割放疗为早期乳腺癌放疗优选的方案[6]。但左侧乳房与心脏位置毗邻，放疗会增加心脏的放射损伤可能性，从而对患者的生存质量造成影响[7]。本研究拟比较大分割和常规分割放疗3个月后的心电图异常率、心肌酶、心脏彩超值、肌钙蛋白的变化，并对放射性心脏损伤做出评估，为乳腺癌患者保乳放疗提供临床依据。
1.1 研究对象 选取2017年9月至2019年9月南昌大学第四附属医院肿瘤科收治的早期保乳术左乳腺癌患者，共计60例，随机等量纳入大分割组和常规分割组。其中30例患者采用大分割放疗，30例患者采用常规分割放疗。大分割组年龄41~52岁，平均（46.26±5.02）岁，其中29例为浸润性导管癌，1例为浸润性小叶癌。常规分割组年龄42~51岁，平均（47.05±4.76）岁，30例均为浸润性导管癌。纳入标准：早期左乳癌保乳术后病理为PT1-2N0M0；
Her-2阴性；
ECOG评分≤1分；
放疗前心电图、心肌酶、心脏彩超、肌钙蛋白均正常。排除标准：双侧乳腺癌；
乳腺癌复发再治疗；
术前已进行新辅助化疗；
乳房假体植入；
既往胸部放疗史；
合并其他恶性肿瘤病史；
合并心肺疾病；
合并精神疾病；
合并放疗禁忌症。
1.2 方法
1.2.1 主要仪器和剂量 西门子大孔径模拟定位CT机，型号SOMATOM confidence；
飞利浦治疗计划系统，型号Pinnacle3；
西门子医用电子直线加速器，型号Primus。乳腺托架，R610-ECF。两组均采用三维适形强调技术。常规放疗心脏受量：V10(18.66±1.31)；
V20(6.10±0.30)；
V30(3.18±0.22)，Mean(8.72±0.34)；
大分割放疗心脏受量：V10(9.53±0.36)；
V20(4.62±0.51)；
V30(2.13±0.32),Mean(5.57±0.38)。
1.2.2 步骤 （1）定位：患者仰卧于乳腺托架上且双侧上臂外展90°并握立柱。如是大乳房患者需要调整托架板高度，使患侧乳腺向脚方向标记后进行模拟CT扫描，记录相关数据。（2）靶区勾画：直接勾画左侧全乳CTV(Clinical target volume，CTV)：上界为触诊乳腺组织上界上0.5 cm，下界为乳腺下皱褶下1~2 cm，内侧界为左侧胸骨旁，外侧界为乳腺组织外界外0.5 cm，前界为皮肤下0.5 cm，后界为肋骨前缘。依据RTOG和肿瘤放射治疗学（第四版）对正常组织限量[8]。大分割组剂量：左侧全乳PTV 42.5Gy/16F，放射靶区剂量规定：95% PTV 42.5Gy，V46.75＜5%。常规分割组剂量：左侧全乳PTV50 Gy/25F，放射靶区剂量规定：95% PTV 50Gy，V55 Gy＜5%。（3）计划的评估：评估包括靶区和危及器官的剂量分布和剂量体积直方图（DVH），确认放疗剂量和分布达到要求。（4）模拟机校位：患者在CT模拟机下进行校位，参考摆位中心与患者体表上标记治疗中心达到一致，误差范围在限定在1 mm以内。（5）治疗验证：首次放射治疗时，临床医师与放疗技师一起参与摆位，并拍摄验证片。治疗计划DDR图像与验证片的误差小于3 mm。放疗期间每周进行一次验证。（6）瘤床区加量：完成全乳放疗后，对瘤床区域进行补量。使用6 MV电子线对瘤床区照射，剂量：10 Gy/5F。
1.2.3 观察指标 （1）心电图：两组患者放疗前及放疗结束3个月后心电图异常率。（2）心肌酶：两组患者放疗前及放疗结束3个月后AST、LDH、CK和CK-MB的变化。（3）心脏彩超：两组患者放疗前及放疗结束3个月后的心脏收缩及舒张功能的LVEF、LVFS和E/A比值变化。（4）肌钙蛋白：两组患者放疗结束3个月后肌钙蛋白阳性率。（5）放射性心脏损伤分级对比：依据CTCAE5.0版本进行放射性心脏损伤的评估。
2.1 放疗结束3个月后大分割组与常规分割组心电图异常率比较 大分割组出现11例异常心电图，其中1例窦性心动过速，10例T波倒置，心电图异常率36.67%。常规分割组出现12例异常心电图，1例窦性心律不齐，其中11例T波倒置，心电图异常率为40.00%，两组心电图异常率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 放疗前及放疗结束3个月后大分割组与常规分割组心肌酶比较 大分割组与常规分割组放疗3个月后AST、LDH、CK及CK-MB数值比放疗前均增加，CK和LDH数值升高最明显，而常规分割组相应的数值均大于大分割组，但两组患者放疗后心肌酶变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 放疗前、后大分割组与常规分割组心肌酶参数值对比（±s）
表1 放疗前、后大分割组与常规分割组心肌酶参数值对比（±s）
注：*P＜0.05 vs常规分割组。
参数大分割组放疗前 放疗后3 m常规分割组放疗前 放疗后3 m AST（U/L)LDH(U/L)CK(U/L)24.83±5.71 154.37±23.36 78.23±26.01 27.30±6.79 164.77±31.41 91.03±41.58 25.13±5.69 155.90±23.53 79.63±20.39 29.37±6.66 170.20±36.37 98.63±30.75
2.3 放疗结束3个月后心脏彩超值和肌钙蛋白的比较 大分割组与常规分割组放疗结束3个月后复查心脏彩超，LVEF、LVFS和E/A值均下降，但两组数据差异无统计学意义（P＞0.05）。大分割组未出现肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阳性率为0.00%；
常规分割组出现1例肌钙蛋白阳性，肌钙蛋白阳性率为3.33%，两组患者放疗结束3个月后肌钙蛋白阳性率差异无统计学意义（χ2=1.02，P=0.31）。见表2。
表2 放疗前、后的大分割组与常规分割组心脏彩超值对比（±s）
表2 放疗前、后的大分割组与常规分割组心脏彩超值对比（±s）
注：*P＜0.05 vs常规分割组。
参数大分割组（n=30）放疗前 放疗后3 m常规分割组（n=30）放疗前 放疗后3 m LVEF(%)LVFS(%)E/A 68.20±4.06 37.60±3.45 1.69±0.49 63.47±4.06 34.37±3.00 1.12±0.48 67.93±4.23 37.70±3.39 1.69±0.47 64.93±4.42 35.00±3.87 1.11±0.41
2.4 放疗结束3个月后大分割组与常规分割组放射性心脏损伤分级对比 大分割组放疗结束3个月后出现11例1级心脏损伤患者，常规分割组出现11例1级心脏损伤及1例2级心脏损伤患者，两组患者心脏损伤分级的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 放疗结束3个月后大分割组与常规分割组放射性心脏损伤分级对比（%）
乳腺癌最主要的治疗方法是放射治疗。2018年更新的乳腺癌临床治疗指南[9]中建议保乳术治疗的乳腺癌患者，都应进行短程的大分割全乳放疗。大分割放疗改变了保乳术乳腺癌患者放射治疗的模式，有效缓解放射治疗资源严重不足，是保乳术乳腺癌的优选放射治疗模式。
左乳为心脏毗邻器官，左乳癌放疗时心脏单次受照剂量高于右乳放疗，有研究表明左乳癌放疗患者心源性死亡风险高于右乳癌放疗患者[10-11]。单次剂量更高的大分割放疗对左乳癌患者心脏损伤发生风险率是否会增加已引起广泛的关注。有临床试验结果表明接受这两种放射治疗方案的左乳癌患者15年后累积心血管不良事件发病率并无差别。大分割放射治疗未增加左乳癌患者放射性心脏病发生率及死亡率[12-13]。因此本研究收集我院2年60例早期保乳术左乳腺癌保乳术患者的临床资料，对比两种放疗方案的患者放疗结束后3个月的心脏损伤情况，并对放射性心脏损伤的分级进行评估。本研究结果显示大分割组心电图异常率为36.67%，常规分割组心电图异常为40.00%，两组无显著差异。当心肌细胞受到损伤后，AST、LDH、CK及CK-MB等心肌酶随之进入血液[14-15]，两组放疗3个月后AST、LDH、CK及CK-MB值均升高，其中CK和LDH数值升高最明显，且常规分割组心肌酶数值均高于大分割组，但两组无显著差异。大分割组与常规分割组放疗后3个月心脏LVEF、LVFS和E/A值均下降，与汪艾曼等[16-17]的研究结果一致，两组无显著差异。cTnI是临床公认的高灵敏度、高特异性心肌损伤标志物，大分割组患者无出现肌钙蛋白阳性，而常规分割组出现1例阳性，异常率为3.33%，两组无显著差异。本研究依据CTCAE5.0版本对两组放疗患者心脏损伤进行分级，大分割组有11例心脏损伤患者，且1级心脏损伤100%，无2级心脏损伤。常规分割组有12例患者出现心脏损伤，1级心脏损伤91.67%，2级心脏损伤8.33%，两组无显著差异。综上所述，本研究结果提示大分割放疗与常规分割放疗相比，不会加重放射性心肌损伤，但其缩短了放疗时间，提高患者依从性，降低医疗费用，为临床治疗提供了依据。
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