王实慧，欧阳志成，漆招，李小玲，董利民，肖丹
（萍乡市人民医院1.MDT管理办；
2.呼吸科；
3.麻醉科，萍乡 337000）
电子支气管镜检查是呼吸科临床工作中常用的技术手段，是该专科疑难、复杂疾病诊治的重要方法[1]，而无痛电子支气管镜检查由于气管插管和气管镜的双重侵入操作，在插管、拔管过程中均可能出现不同程度上的气道高反应性；
黏膜充血、水肿、出血甚至喉、气管痉挛等并发症[2]。另外由于麻醉药、肌松药的联合使用，不仅促进了炎性介质释放，造成肺水清除率及肺顺应性降低，还影响了肺功能恢复，抑制了呼吸中枢[3]。故无痛电子支气管镜检查后患者易出现不同程度的咽痛、声嘶、咳嗽、痰液难以咳出、咯血等[4]不良反应，其发生率高达14.4%~65%[5-8]。
雾化吸入糖皮质激素是围手术期气道管理药物治疗的核心用药[9]，既能迅速缓解咽部并发症，也可在一定程度上避免因全身用药而产生的不良反应。但对于全麻插管且行电子支气管镜检查者，能否改善气道侵入性操作引起的并发症，相关报道甚少。我国无痛电子支气管镜检查前后，临床上并未做特殊干预，检查后患者刺激性咳嗽、声嘶、咽痛、支气管痉挛、咯血或血性痰等症状常见，本文就我院2019年5月至2021年5月期间行无痛电子支气管镜检查的患者，术前及术后给予雾化吸入布地奈德，观察早期雾化吸入布地奈德对缓解无痛电子支气管镜检查后咽喉部不良反应的影响，并为其提供理论依据。
1.1 病例选择与分组 选取2019年5月至2021年5月收治我院呼吸与危重症科住院的90例行无痛电子支气管镜检查的成人患者为研究对象，按入院顺序进行编号并随机分为研究A组、研究B组和对照C组各30例。具体纳入、排除标准如下。纳入标准:年龄在18~79岁之间；
首次行电子支气管镜检查的患者；
心功能、凝血功能、血常规、生化电解质等均正常，无传染性疾病（如乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
能够理解、完成实验步骤。排除标准：年龄＜18岁或＞80岁；
严重心肺功能障碍、严重心律失常、近期发生的心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重肺动脉高压、不能纠正的出血倾向；
全身营养状况差；
大气道狭窄等肿瘤疾患；
COPD、哮喘病史；
近期曾使用过糖皮质激素、支气管舒张剂。本研究获得本院伦理委员会批准。
研究A组30例，男14例、女16例，年龄23~89岁；
研究B组30例，男12例、女18例，年龄26~85岁；
对照C组30例，男19例、女11例，年龄28~87岁。三组患者性别构成比、平均年龄、BMI、气管插管带管时间等分别按t检验及χ2检验统计，无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。
表1 各组一般资料及带管时间
1.2 方法
1.2.1 术前准备 气管镜消毒、检查步骤及操作规范均按中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组制定的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南》(2008)进行操作。术前讲解检查过程可能的风险及并发症,提高患者耐受性；
所有患者签知情同意书,检查过程需家属陪同；
术前详细询问患者病史,测量血压、心率等；
患者需携带胸部CT片,必要时需行强化CT检查；
支气管镜检查前8 h开始禁食；
完善术前检查。
1.2.2 麻醉方法 患者术前禁食、禁水8 h,麻醉前平静休息5 min,充分放松,避免紧张。用相同的麻醉方法，进入支气管镜室后为患者接心电监护，建立静脉通路同时面罩给氧。麻醉师依次给予依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.05 mg/kg,、盐酸瑞芬太尼0.7 μg/kg静脉缓慢注射行麻醉诱导，约2分钟后插入喉罩接麻醉机控制呼吸。待支气管镜进入声门、气管、支气管时，分次经活检孔注入2%利多卡因约5 mL行局部黏膜表面麻醉后开始支气管检查。
1.2.3 干预方法 通过病房壁式氧气驱动方式，雾化用药为：吸入用布地奈德混悬液2 mL∶1 mg(Astra Zeneca，1 mg/支)。研究A组:检查前1 h、检查安返病房后1 h、8 h和24 h，分别给予布地奈德混悬液雾化吸入，时间为5 min；
研究B组：检查安返病房后1 h、8 h和24 h，给予布地奈德混悬液雾化吸入，时间为5 min；
对照C组:检查前1 h、检查安返病房后1 h、8 h和24 h，分别给予生理盐水10 mL进行雾化吸入，时间为5 min。
1.2.4 监测指标 自拟问卷进行一般情况调查，内容包括性别、年龄、身高和体重。为保障本课题评价的真实性和准确性，评估均采用双盲法，先由经过统一培训的课题组人员对患者进行详细讲解，使患者充分了解课题意义和评分方法后，于各组雾化结束后即刻进行评分。评分表内容包括:（1）咽部不适评估；
（2）相应时段动脉血氧饱和度(SaO2)、心率、气道痉挛等指标。
1.2.5 咽部不适评估：（1）咽痛评估：常用视觉模拟评分法（表2），但该法因同一区域内相邻分值界限模糊且主观性强，即使安排统一培训的评估人员，使用统一的详细讲解模式，也易因评估人员语言倾向、表达语气或患者自身理解能力不同及评估时的情绪状态等因素而造成评估数据偏差。故采用视觉模拟评分法为主，结合Prince-Henry评分法（表3）为辅的方法进行咽痛程度的评估。（2）声音嘶哑及咽部异物感评估（表4）。
表2 视觉模拟评分法
表3 Prince-Henry评分法
表4 声音嘶哑及咽部异物感评分表
1.2.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用完全随机化设计资料的方差分析。计数资料组间比较采用Fisher确切χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
无痛电子支气管镜检查后患者咽痛、声嘶及咽部异物感的不良反应发生率分别为98.89%、74.4%和98.89%。
2.1 疗效主要观察指标比较
2.1.1 咽喉疼痛 术后1、8、24 h，两种咽喉疼痛评分法均提示A组小于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后24 h各组咽喉疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。
2.1.2 声音嘶哑 术后1、8和24 h，A组声音嘶哑评分小于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
B组与C组比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；
术后24 h，A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但与C组比较，A组与B组评分均小于C组且存差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。
2.1.3 咽部异物感 术后1、8和24 h，A组咽部异物感评分均小于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后1 h，B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后8 h和24 h，B组评分小于C组且差异有统计学意义（P＜0.05）(表5)。
表5 各组患者不同时间咽部不适评估指标
2.2 整个住院期间相应时段动脉血氧饱和度(SaO2)、心率和气道痉挛指标均差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。
表6 各组患者不同时间动脉血氧饱和度(SaO2)、心率和气道痉挛评估指标
2.3 各组完全缓解率比较 术后24 h，A组46.67%(14/30)的患者、B组33.33%(10/30)的患者和C组6.67%(2/30)的患者咽部不适情况完全缓解，各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
雾化吸入糖皮质激素（ICS）是围术期气道管理药物治疗的核心用药，因其较全身使用糖皮质激素亲脂性更强，能更好的与激素受体亲和，延长解离时间，故更有利于发挥糖皮质激素在局部的抗炎活性。也因其较强的亲脂性，ICS与肝脏微粒体酶亲和力增强，首过效应增加，能很好地减少全身性作用。布地奈德混悬液是新合成的非卤化糖皮质激素，是目前唯一的雾化吸入型糖皮质激素，收缩微小血管，减少毛细血管扩张，减轻炎症渗出，在改善和消除充血水肿的同时还有较强的局部抗炎效果，既能迅速缓解咽部并发症也可在一定程度上避免因全身使用药物而产生的副作用。气管插管后，咽部黏膜急性炎症初期，雾化吸入ICS能减少毛细血管的通透性，减轻充血和咽部黏膜炎性渗出、水肿；
另外ICS通过抑制白细胞的浸润及吞噬，减少局部组织释放各种炎症介质从而缓解红、肿、热、痛等症状。王群等[10]发现，术前1 h雾化吸入布地奈德联合硫酸沙丁胺醇可减少硬质支气管镜术中并发症，提高术后2 h内的SaO2，减轻气管痉挛。但并未对缓解术后其它不良反应做进一步研究。YAN等[11]发现，甲状腺手术患者全麻插管前雾化吸入布地奈德能明显预防和降低术后咽部疼痛和声音嘶哑的发生率。但对全麻插管且行电子支气管镜双重侵入性操作者，能否改善咽部不良反应相关报道甚少。另有研究[12-13]显示，雾化吸入布地奈德6 mg/d与口服强的松30 mg/d疗效相当。在等效价的情况下，雾化吸入用布地奈德能够替代口服强的松或甲强龙，用于治疗中、重度哮喘急性发作。同时有研究认为[14]气管插管拔管后气道炎性改变，与哮喘患者气道炎症改变类似，均存在着气道高反应性。支气管镜检查与气管插管对气道的机械刺激也是同理[15]。本研究进一步证实，对行无痛电子支气管镜的患者给予雾化吸入布地奈德混悬液，可明显减少支气管镜检查术后咽部疼痛、声嘶及咽部异物感等不适的发生，尤其是术前1 h给药的A组患者，术后咽喉部不适的主诉轻、缓解快，其中46.67%的患者在术后24 h已完全缓解，明显优于其他两组患者。
综上所述，早期雾化吸入布地奈德混悬液对缓解无痛电子支气管镜检查后引起的咽喉疼痛、声音嘶哑、咽部异物感等不良反应能起到一定的预防作用，但其具体机制仍待进一步研究。
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