谢玮玮，吴国海，伯青云，汪腊一，余小妹，邵永晴，郁琪华，李真
临床上对于眼球已无保留价值或疼痛难耐且巩膜壳无明显萎缩的患者，可以施行眼内容物剜除术（一期或二期联合义眼台植入术），然后佩戴合适义眼，改善外观。如青光眼绝对期、全眼球炎等原因药物无法控制者；
或是无视功能者，如角巩膜葡萄肿及角膜白斑，严重眼球破裂伤后保眼失败，要求改善外观，不宜佩戴薄型义眼者[1]。手术治疗能够解除和缓解眼球疾病，且常常会解除疾病伴有的各种疼痛。随着眶内植入物的普及，越来越多有条件的患者选择此类手术，可获得更好的活动度及美容效果[2]。本研究对采用眼内容物剜除联合高密度多孔聚乙烯（Medpor）义眼台植入患者60例60眼的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1.1 一般资料 收集2015年1月至2020年9月宁波市眼科医院收治的眼内容物剜除联合一期Medpor义眼台植入的患者30例30眼为对照组，进行回顾性分析。纳入标准：同一医生手术，随访超过1个月以上，术前及术后资料完整。选取2020年10月至2021年12月在本院进行眼内容物剜除联合一期Medpor义眼台植入的患者30例30眼为观察组，与对照组为同一术者，术后定期随访。所实施手术眼均为无光感眼。观察组男22例，女8例；
年龄25～78岁，平均（55.8±15.9）岁；
外伤性眼球破裂10例，青光眼绝对期4例，角膜葡萄肿6例，眼球萎缩2例，角膜病变7例，眼内恶性肿瘤1例。对照组男21例，女9例；
年龄8～81岁，平均（56.8±14.4）岁；
外伤性眼球破裂12例，青光眼绝对期6例，角膜葡萄肿5例，眼球萎缩3例，角膜病变4例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者术前均行健眼A超及B超检查，了解健眼大小及眼内情况，为义眼台直径提供参考。所有Medpor义眼台均购自德国公司，直径规格为18、20、22 mm。全部手术由同一医生进行操作，术前均给与抗生素静脉滴注预防感染。两组术后均加压包扎3 d后拆除睑缘缝线，眼部妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏点眼治疗，术后1个月取出薄壳，定制置入合适的永久性薄型义眼片。
1.2.1 观察组 在改良眼内容物剜除联合Medpor义眼台植入术中应用巩膜牵引器（图1），不剪断视神经。患者全身麻醉满意后，常规消毒铺巾。沿角巩膜缘环形剪开球结膜，潜行分离Tenon囊，至直肌附着点水平。沿角巩膜缘后1 mm环形剪开剪除角膜，剜除眼内容物，清除眼内色素膜。用巩膜牵引器的四齿设计的前端固定在直径约10 mm的袋状巩膜壁内侧，起到支撑开口，牵拉开口，使整个巩膜不至于皱缩瘪塌，刮匙从巩膜袋中剜除眼球内容物，用棉签、镊子仔细清除附着的葡萄膜残余组织，尤其是视神经和涡静脉附着处。检查无色素膜残留后，避开四条眼外肌附着点，将巩膜壳沿角巩膜缘向后放射状剪成开至赤道后，分成4瓣，再沿赤道后部环形剪开巩膜壳，形成4瓣花瓣样巩膜壳，与视神经分离，巩膜壳向前浮起，每瓣巩膜壳外有一条直肌附着。彻底止血后，置入钢球模型评估需植入义眼台直径大小，取出钢球模型，植入合适大小Medpor义眼台，将义眼台置入巩膜壳及后肌锥腔内4条眼外肌之间。将4片巩膜瓣前端分别水平对位叠加缝合、垂直对位叠加缝合2层包裹义眼台。分离球结膜及结膜下筋膜组织，分别缝合筋膜组织、结膜组织。结膜囊内置入合适大小薄壳，涂抗生素眼膏，上下睑缘临时缝合2针，加压包扎术眼。
图1 巩膜牵引器示例图
1.2.2 对照组 传统眼内容物剜除联合Medpor义眼台植入术。患者全身麻醉满意后，常规消毒铺巾。沿角巩膜缘环形剪开球结膜，潜行分离Tenon囊，至直肌附着点水平。沿角巩膜缘后1 mm环形剪开剪除角膜，清除眼内色素膜。用镊子夹起巩膜袋口，刮匙从巩膜袋中剜除眼球内容物，用棉签、镊子仔细清除附着的葡萄膜残余组织，剪断视神经。在巩膜壳后部造孔，选取合适的Medpor义眼台植入巩膜壳内，直接对位缝合巩膜壳。充分分离筋膜组织及球结膜组织，分别缝合筋膜组织、结膜组织。结膜囊内置薄壳，涂抗生素眼膏，上下睑缘临时缝合2针，加压包扎。
1.3 观察指标 记录两组手术时间和术中出血量；
术后一周内的恢复情况，包括眼痛、术后渗血、结膜水肿及结膜愈合情况；
术后1个月佩戴义眼片情况及活动度情况；
术后随访1～12个月，记录并发症发生情况，包括义眼台暴露、感染、结膜囊狭窄及结膜肉芽组织增生。
1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验；
计数资料采用2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组手术时间和术中出血量比较 观察组手术时间及术中出血量均低于对照组（均P＜0.05），见表1。
表1 两组手术时间和术中出血量比较
2.2 两组术后并发症情况 两组早期均有不同程度的并发症（眼痛、结膜渗血、结膜水肿）发生，经治疗后均可好转。晚期并发症观察组发生1例结膜囊狭窄，未见义眼台暴露、感染等情况；
对照组发生6例，其中3例义眼台暴露伴感染，2例结膜囊狭窄，1例结膜肉芽肿增生；
两组并发症发生率差异有统计学意义（2=4.043，P＜0.05）。两组术后1个月时，所有患者取出薄壳，定制置入合适的永久性薄型义眼片。术后义眼台活动度尚可，患者在定制义眼片后，外观及活动度均取得较满意效果。
眼内容物剜除术后义眼台植入是改善患者外观及生活质量的重要方法，目前临床上使用较多的义眼台有Medpor和珊瑚多孔羟基磷灰石（HA）两种材质。Medpor最早作为修复材料应用于颅面部及口腔的修复，由于Medpor及HA均具有良好的组织相容性，而且其内部微孔结构相互交联，植入后纤维血管组织易长入其微孔内，最终完全血管化，眶内组织紧密结合达到理想的整合效果，减少义眼台暴露、脱出和感染。这些特点使其在眼部成形及美容方面占据重要地位，广泛应用于眼外科临床[3-4]。Kord等[5]研究显示传统巩膜壳内HA置入术后的并发症高达28.2%，其中义眼台暴露率高达19.6%。国内学者报道的关于眼内容物剜除联合HA植入术后义眼台暴露率约24.9%[6]。由此可见义眼台暴露是晚期最常见的并发症，几乎决定手术效果及患者满意度。
术后义眼台脱落和暴露主要有以下几个原因[7-8]：（1）术后巩膜壳发生溶解或排斥；
（2）未逐层缝合筋膜和结膜组织，导致组织内嵌，影响愈合；
（3）球筋膜囊与眶组织分离不充分，致结膜伤口张力过大引起切口破裂或感染；
（4）义眼台规格评估失误，置入深度不够，影响内容物血管化。手术远期效果除了与植入物的选择有关，与手术方式的选择也有重要关系。近年来，为了减少术后义眼台暴露率，临床对HA植入手术方式也进行了不断改良，常见的手术方式包括传统巩膜内植入、肌锥内植入、改良肌锥内植入及改良的巩膜后植入等[2]。国内研究报道改良肌锥内义眼台植入术后义眼台暴露率降为3%，术后并发症发生率（如义眼台暴露、结膜裂口破裂、术后感染）仅为6.1%[2]。以上报道主要是针对植入HA，而关于植入Medpor的报道相对较少。有研究报道眼球摘除或眼内容物剜除联合Medpor义眼台植入术后未见义眼台暴露及感染[9]；
而另有研究报道眼球摘除联合Medpor义眼台植入术后义眼台暴露仅为1.9%，术后并发症的出现仅为8.6%[10]。这提示Medpor义眼台有可能优于HA义眼台，但也有可能与不同术者术中操作技巧有关，目前还不能下定论。
本研究结果显示改良眼内容物剜除联合Medpor义眼台植入术的远期术后并发症（义眼台暴露、感染、结膜囊狭窄、结膜肉芽组织增生）少于传统手术方式。分析原因有以下几点：（1）义眼台植入后，前方4瓣花瓣状巩膜壳叠加缝合，相当于在睑裂区有4层巩膜瓣交叠保护义眼台，增加保护屏障，减少义眼台暴露的风险。（2）巩膜瓣后方开窗，与肌锥腔相通，义眼台前方巩膜壳包裹，后方植入肌锥内适当深度，与眶内组织充分接触，利于义眼台充分血管化，位置固定，减少其排异、脱落的风险。（3）4瓣巩膜瓣后方与视神经分离，可以更容易反转暴露巩膜瓣内壁，利于进一步清理干净眼内的葡萄膜组织，降低交感性眼炎发生概率。（4）球筋膜组织与球结膜组织充分分离，分层缝合，减少了结膜组织张力，减少术后结膜囊缩窄风险，并在巩膜壳前形成双层保护，减少义眼台暴露风险。
本研究结果显示观察组手术时间和术中出血量均少于对照组。这可能是因为改良手术中应用巩膜牵引器的四齿设计的前端固定在直径约10 mm的袋状巩膜壁的内侧，起到支撑开口，牵拉开口，使整个巩膜不至于皱缩瘪塌，方便术者操作。手术助手可单手持巩膜牵引器，撑开巩膜，充分暴露巩膜内容物及巩膜内壁，从而能在不剪断视神经的情况下更好、更快的清理眼内容物，并快速电凝止血，缩短手术时间和减少术中出血量。在术后早期并发症的观察中发现，两组均有不同程度的眼痛、结膜渗血及结膜水肿情况存在，经治疗后均可好转。术后1个月时，所有患者取出薄壳，定制置入合适的永久性薄型义眼片。术后义眼台活动度尚可，患者在定制义眼片后，外观及活动度均取得较满意效果。分析原因可能为两种手术方式术中均未切断眼外肌，未改变其生理附着点，因此术后六条眼外肌仍原位附着在巩膜壳上，因此义眼台随其包裹的巩膜壳具有一定的活动度，当患者放置定制义眼片后，义眼片可随义眼台活动。
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