焦振东，郭成，金上博
（1.陕西省宝鸡市人民医院 肝胆胰脾外科，陕西 宝鸡 721000；
2.西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710049）
腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）适用于涉及胰头或壶腹周围区域的各种疾病，是普通外科最具挑战性的手术之一[1-2]。尽管外科技术和围手术期管理的进步已显著降低了LPD 相关的术后病死率和并发症发生率，但其并发症发生率仍在32%～52%[3-4]。术后梗阻性黄疸可导致胆道感染、肝功能损害甚至肝功能衰竭，是患者住院时间延长和30 d 内再次入院的主要原因[5]。虽然有研究[6]认为，开放胰十二指肠切除术（open pancreatico-duodenectomy，OPD）术前是否减黄对胰十二指肠切除的并发症发生率影响差异并不明显，但有学者[7]认为术前减黄应用于LPD 患者中，可降低胆汁漏的发生率。并且恶性胆道梗阻还会导致胆红素的升高，进而使患者凝血功能出现异常，导致术中出血量增加及术后出血风险增大。一项Meta 分析[8]结果显示，与OPD 相比，LPD 术中出血量少、输血概率低、住院时间短、总体术后并发症发生率低、肿瘤边缘阴性率高，差异有统计学意义。但梗阻性黄疸仍是LPD 手术不能忽视的一种危险并发症。LPD 术前是否需要常规减黄，目前仍存在争议。对本科42 例LPD 患者进行回顾性研究，现报告如下。
1.1 一般资料
回顾性分析了陕西省宝鸡市人民医院2019 年1 月—2021 年12 月42 例行LPD 患者临床资料，纳入标准参考Palanivelu 标准[9]：⑴ 年龄85 岁以下壶腹部癌、胆总管下段癌I～Ⅱ级；
⑵ 胰头部肿瘤直径＜3 cm；
⑶ 术前影像学检查评估肿瘤可根治性切除；
⑷ 美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分＜Ⅳ级；
⑸ 总胆红素＜200 μmol/L。排除标准：⑴ 术前白蛋白低于30 g/L；
⑵ 影像学检查提示肿瘤侵犯血管；
⑶ 患有严重心、肺功能障碍、凝血功能障碍及精神疾病者。所有患者均由同一组外科医生进行手术，并遵循标准的术后治疗方案。研究方案获得了宝鸡市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：BJRMYY-2022-16）。其中25 例患者LPD 前行经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）（PTCD 组），17 例患者LPD 前未行PTCD（非PTCD 组）。
1.2 手术方法
所有LPD 均在全腹腔镜手术中进行，共有3 个12 mm 孔和2 个5 mm 孔。解剖按照从左到右，自下向上进行的。在钩突解剖中采用了肠系膜上静脉优先入路，胰肠、胆肠和胃肠吻合均在腹腔镜下完成；
胰空肠吻合术采用“1+1”黏膜对黏膜吻合技术[10]。脐部切开3～5 cm，取出标本。吻合术完成后，采用“脂垫”技术[11]，将一部分大网膜置于胰空肠吻合口后，覆盖肝总动脉、肠系膜上血管、门静脉、腹腔动脉、主动脉和下腔静脉的表面，保护主要血管免受术后C 级胰瘘侵蚀引起的腹腔内出血（视频1）。
视频1 术前行PTCD 减黄的LPDVideo 1 LPD with preoperative PTCD for jaundice reduction
扫描至移动设备观看手术视频：
http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/abstract/PW220305
1.3 观察指标
主要观察指标为总并发症发生率和30 d 内再入院率。其他手术结果包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。术后并发症包括术后胆汁漏、胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）、出血和胃瘫。根据国际胰瘘研究组2016 年版[12]对POPF的定义，只有B 级和C 级记录为POPF。术后并发症的严重程度按Clavien-Dindo 分级[13]。
1.4 统计学处理
应用SPSS 20.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，偏态分布的计量资料以中位数（范围）[M（IQR）]表示；
计数资料以绝对数或百分比表示，分类变量或二元变量采用Fisher 精确检验，连续变量采用配对t检验，非正态分布数据采用对数秩和检验。双侧检验P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组术前、术后相关情况比较
两组患者的基线临床特征，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、ASA 评分和总胆红素比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。病理学特征，包括肿瘤大小、肿瘤类型、R0切除率、清扫淋巴结数、阳性淋巴结个数和阳性淋巴结占比比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者在手术时间、首次排气时间、腹腔引流拔管时间、总住院时间方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），但PTCD 组术中出血量明显少于非PTCD 组[（322.21±76.47）mLvs.（435.17±92.48）mL]，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。PTCD 组平均退黄时间（6.81±1.52）d。
表1 两组患者术前、术后相关情况比较Table 1 Comparison of the preoperative and postoperative variables of two groups
2.2 患者的术后并发症发生率及30 d 内再入院率比较
所有患者均成功接受腹腔镜手术治疗，无中转开放手术，无术后30 d 死亡患者。根据Dindo-Clavien 分级，所有术后并发症均为I 级和Ⅱ级。PTCD 组术后总并发症发生率明显低于非PTCD 组（16.00%vs.47.06%，P=0.029）。PTCD 组出现胰瘘、肺部感染和胃瘫的病例分别为3 例（10.53%）、1 例（4.00%）和1 例（4.00%）。而未非PTCD 组出现胆汁漏、胰瘘和腹腔内出血的病例分别为4 例（23.53%）、3 例（17.65%）和1 例（5.89%），非PTCD 组术后胆汁漏发生率明显高于PTCD 组（23.53%vs.0.00%，P=0.012）。PTCD 组3 例胰瘘患者通过10～33 d 腹腔引流自行停止；
1 例肺部感染，通过抗感染、雾化吸入祛痰等治疗治愈。1 例胃瘫通过中药等保守治疗治愈。非PTCD 组2 例胆汁漏通过5～11 d 腹腔引流充后自行停止；
2 例B 级胆汁漏患者接受了PTCD 后治愈；
3 例胰瘘患者通过13～42 d 腹腔引流自行停止。两组患者30 d 内再入院率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 两组患者术后并发症和30 d 内再入院率的比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications and 30 d readmission rate between the two groups[n(%)]
近年来，胰腺癌发病率已从最早的1.5‰提高近1 倍，5 年生存率仍维持在5%[14-16]。OPD、LPD和机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）是目前治疗胰腺癌和壶腹周围腺癌最有效的方法[17]。微创手术的优势不仅是切口小，还可以减少围手术期并发症发生，加速术后恢复[18]。各种文献已经证明了LPD的可行性和安全性，也显示了与传统开放手术类似的肿瘤学根治结果[19]，在需要行LPD 的人群中，部分患者术前存在严重的黄疸，但部分患者术前黄疸并不严重，目前对于行LPD 患者是否需要术前减黄治疗，仍存在争议。多项研究[20-22]结果显示，未行术前减黄治疗的LPD 患者，与接受术前减黄治疗的LPD 患者相比，并发症发生率无显著差异。但也有研究[23]认为，梗阻性黄疸不仅会影响LPD 患者的免疫力和术后消化功能，导致患者术后营养状况变差，还可能导致术后胆道感染、胆汁漏、出血及其他器官发生功能障碍的风险增高。由于术前黄疸患者普遍存在一般情况差，应激反应中器官功能的下降等情况，他们被认为是发生术后并发症的高危人群，术前常规放置PTCD行退黄治疗，可能会减少术后并发症的发生。
3.1 术前行PTCD可减少LPD术中出血量
本研究结果显示，与术前未行PTCD 患者相比，接受PTCD 的LPD 患者术中出血量更少。黄疸患者的组织结构通常强度弱、松散[24]，且因凝血功能受到影响，肝功能损害严重，术中更易出血，这种与黄疸相关的器官和组织结构的变化，似乎无法通过目前先进的腹腔镜手术器械以及能量平台得到补偿，而术前行PTCD 有助于改善患者凝血功能、肝功能，从而减少术中出血量。虽然国外共识倾向于内镜放置支架退黄，但大多数国内专家仍认为PTCD 对手术区域影响较小，并不会额外增加术区的炎症粘连，而内镜下放置支架则更有可能增加术区炎症反应，增加手术难度，进而增加术中出血量[25]。
3.2 两组患者淋巴结清扫数量和阳性比例无差异
有研究[26]认为LPD 患者淋巴结清扫可以达到和OPD 相似的效果，也有研究[27]认为，淋巴结清扫要在10 枚以上，才有临床意义。本研究中两组在LPD 患者的淋巴结清扫均达到了上述要求，且均是对疑有No.16 淋巴结转移的患者切除前先行冷冻病理学检查，如为阳性，综合原发灶大小、部位、周围血管浸润、患者一般状况等综合判断是否还进行手术切除。理论上术前PTCD 改善了凝血功能，避免了超声刀清扫淋巴结可能导致血管损伤及术后出血，腹腔镜下无法做到完整的淋巴结清扫，但本研究中两组患者的淋巴结清扫数量及阳性比例无差异，可能与腹腔镜视野放大，操作更为精细有关。
3.3 术前行PTCD可降低LPD术后并发症发生率
本研究中，PTCD 组患者术后胆汁漏和总并发症发生率明显低于非PTCD 组。有研究[28]发现，术前常规行退黄治疗的患者，手术短期结果优于未行退黄治疗的患者。由于LPD 需要复杂的解剖和吻合术，且3 个吻合口均改变了患者自然的解剖结构，将不同组织进行吻合，因此LPD 患者术前应处于相对良好的状态，以适应较长的手术时间，以及因各种并发症而可能延长的恢复时间[29]。术前PTCD 改善了患者的营养状况、肝功能及凝血功能，使患者处于一种更为良好的状态，有助于减少术后并发症的发生。
有研究[30]认为，术前PTCD 减黄的LPD 患者，术后30 d 内再住院发生率较低。但本研究中两组患者术后30 d 内再住院率无明显差异，可能是由于本研究样本量较少，仍需进行进一步扩大样本量，以证实本研究结论。本研究的另一个局限是手术入路选择的非随机化，会导致结果存在偏倚，未来应通过随机对照研究进行进一步评估。最后，本研究未对术前应将黄疸降到何种程度再行LPD进行研究，下一步将会进行前瞻性、系列性研究明确这一结果。
综上所述，行LPD 的患者术前黄疸是普遍存在的。然而，与直接行LPD 的患者相比，术前PTCD 退黄有一些好处，如减少术中失血和术后并发症的发生。因此对于需要行LPD 的患者，术前PTCD 可能比直接行LPD 有一些优势。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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