章 鹰 曾子莹 范阳东
（广州医科大学卫生管理学院 广州 511436）
建立健全医保基金风险防范机制是保证医保基金动态平衡、适量结余的必要措施，科学合理、规范清晰的医保基金防范机制有利于提升我国医保基金的抗风险能力。
本文介绍了医保基金风险防范机制的主要内容，概述风险预警机制、风险储备金机制和风险分担机制的含义。通过查阅文献，研究分析国内外医保基金风险防范机制的实践情况，为健全我国医保基金风险防范机制提供建议。
医保基金风险防范机制是指采取有效措施防止医保基金风险的发生，尽可能地减少风险造成的损失，维护医保基金平稳运行，保障参保人的权益。医保基金风险防范机制主要由风险预警机制、风险储备金机制和风险分担机制构成。
1.1 风险预警机制
医保风险预警机制是指通过建立预警系统，运用特定的数据处理工具对医保基金的运行进行动态监测，发现和分析医保基金运行的异常情况，对可能发生的风险进行预测，为医保基金管理机构提供风险防范对策。
1.2 风险储备金机制
医保风险储备金机制是一种常态化应对医保基金支付风险的防范机制。为了应对未来可能发生的医保基金风险，要求有关部门有效管理医保结余基金，适当提取风险储备金，建立丰年流入和灾年流出的储备金运行机制。在风险发生时，通过专项资金拨款，确保当年医保基金支付能力，防范医保基金运行风险。
1.3 风险分担机制
除了风险预警机制和储备金机制，利用调剂金进行风险分担也是防范医保基金风险的重要内容。在风险分担机制中，本级医保统筹需要上解一定比例的基金给上级部门统筹管理。例如，市级统筹区上解一定比例的医保基金给省级统筹区，再由省级统筹区根据预先界定的参保人群当期医疗费用进行预先拨付，或在发生医保基金缺口后根据预先制定的分担比例进行基金调剂，通过这些基金调剂方法对医保基金进行风险分散和风险共担。
2.1 国外实践
2.1.1 构建风险预警模型，多维度预测医保基金运行风险。医保制度建立早期，面对医保基金收不抵支的情况，大部分国家采用财政贴补的方式来平衡医保基金收支。但随着医疗费用快速增长，政府财政无法填补医保基金缺口。为了有效预测医保基金风险，发达国家普遍采用建立医保基金预警模型的方法。德国在20 世纪80 年代建立了医保预警系统，根据医保缴费情况、人口特征等基本数据预测未来一段时间内医疗保健费用支出，组织多名与医保有关的代表召开协调行动会议，每年召开两次会议商定医疗保健费用增长的最高限度，以此防范医保基金支出过快而导致的基金风险。
随着计算机的普及，一些国家开始借助数字运算系统，开发基础数据库，预测风险警情的出现时间和程度大小，对医保基金风险进行预测。预警模型主要通过数据描述，预测一定时间内的基金收支情况，从而判断医保基金风险的发生。如美国商业保险监管的风险资本模型和加拿大的偿付能力动态测试模型等医保基金风险预测模型，都能够预测未来一段时间内医保基金收支状况。
部分模型在预测基金收支情况的基础上考虑了人口、经济环境、政策等社会因素，开展多维度分析。如澳大利亚医疗保险委员会考虑了医疗筹资政策因素，对医保基金风险情况进行分析。世界卫生组织的地方政府模型加入了医疗保险计划因素进行评估分析。国际劳工组织的标准卫生保健模型加入了政策模拟因素预测医保基金风险。
2.1.2 利用风险储备金机制，促进医保结余基金保值增值。面对人口老龄化、经济环境复杂化等原因造成的医保基金风险，世界各国开始探索风险储备金机制，提倡通过医保基金适度结余的方式应对突发风险。英国于1948 年建立免费医疗服务计划，2004 年开始采用医保基金地方信托模式，允许地方信托基金进行商业贷款，保留自身盈余，将结余的医保基金作为风险准备金应对支付风险。德国医疗保险制度采用法定医疗保险和私人医疗保险并行的“双轨制”，将医保基金收入的10%作为老年风险储备资金，防止老龄化引发的基金风险。美国在1965 年建立了老年和残障保险（Medicare insurance），将保险资金分为住院保险信托基金（HI）和补充医疗保险信托基金（SMI）进行管理，把基金的结余部分作为风险储备金累积形成资金池。
在众多国家纷纷建立风险储备基金来防范医保基金风险时，不少国家也开始鼓励对医保基金结余部分或储备金进行保值增值。新加坡中央公积金局将公积金的部分结余作为风险储备金进行投资，主要投资方式为购买政府发行并担保的新加坡政府证券，新加坡政府被国际信用评级机构评为 AAA 级，确保了储备金保值增值的安全性。美国将老年和残障保险信托基金里的结余部分作为风险准备金，借贷给政府并获得借贷利息。2020 年，HI信托基金与SMI 信托基金的投资回报率分别为2.4%和1.7%，到期后回收的本金和借贷利息将持续用于各项医疗支出，缓解医保基金支付压力。
2.1.3 强化疾病风险评估，积极分担基金风险。发达国家的风险分担机制主要有三种，分别为异常值风险分担、比例风险分担和特定条件的风险分担。德国于2002 年实施“高风险池”计划，采用异常值风险分担机制，参保人直接将保费缴纳给高风险池，当参保人的医疗支出超过预先制定的标准时，由高风险池分担超出部分的60%。荷兰实施比例风险分担和异常值风险分担相结合的风险分担机制，比例风险分担实际医疗支出费用与预算支出费用之差的35%，异常值风险分担超出预期医保支付费用标准的90%。以色列实行特定条件的风险分担，即按病种分担，医保基金对每位身患五种重症的患者按照预先确定的固定标准承担保费。
除了这三种主要做法之外，瑞士保险公司的基金分担机制也有可借鉴之处。为弥补保险公司对老年人和身患疾病人群支出的高额医疗费用，瑞士于1996 年开始实施 “零和转移 (Zero-sum)”调剂金制度。按照年龄—性别指标、用药费用指标和住院指标，将参保人员进行科学化、精细化分组，以州人均医疗费用支出为衡量标准，低于州人均医疗费用支出的组别需要向高于州人均医疗费用支出的组别转移一定份额的医保基金，保证每一位公民享有同等的医疗保障权利。同时，按照分组评估不同保险公司担保人员的风险系数，根据风险系数转移医保基金，实现不同基金池之间的交叉补贴，分担基金风险。
2.2 国内实践
2.2.1 建立医保基金监测预警系统和医保基金风险预警报告制度。国内现有的医保基金预警系统能够对医疗费用和医保基金收支情况进行简单的分析和预测，部分地区为防范和化解医保基金风险建立了较为完善的医保基金风险预警机制。江苏省南京市基金管理中心建立了医保基金监测预警系统，对医保基金运行状况进行分析和预警，涵盖数据挖掘、基金分析、风险防控等功能。安徽省建立了全省医保基金风险预警体系，2020 年印发《关于建立安徽省基本医疗保险基金风险预警报告制度的通知》（皖医保中心〔2020〕45 号），规定每半年开展一次全省基金运行情况分析，并在全省医保信息平台中开发部署统计报表模块和基金运行风险预警子模块。
目前全国医保统筹地区基本实现了医保智能监控，监测预警基金运行情况，但各地区的基金预警系统发展不平衡，部分地区对医保基金风险的预警系统仅限于医保基金的收支预测，不能有效地对其他因素造成的医保基金风险进行预警。且建立的预警机制大多不完善，缺乏定期、全面的风险分析和相应的预警工作规划，无法及时对出现的风险采取应对措施。
2.2.2 动态管理风险储备金，合理控制医保基金结余率。为了防止地方医保基金被滥用或浪费，我国部分地区采用风险储备金机制，将医保结余基金作为风险储备金专项管理，动态管理医保基金总额，发挥储备金的托底作用，防范基金风险。湖南省常德市于2020 年明确提出建立医保基金风险储备金制度，提高医保基金抗风险能力。对城乡居民基本医疗保险基金和职工基本医疗保险基金设立风险储备金，每年提取统筹基金的10%进入储备金资金池并进行动态管理。云南省昆明市医疗保障局于2022年开展了昆明市城乡居民基本医疗保险风险金专项资金项目，规定逐年提取风险储备金，总储备金的规模为当年基金统筹收入的10%，总额到达规定比例后便不再提取。
我国的风险储备金机制在保障医保基金平稳运行及基金安全方面发挥了重要作用，当前我国的储备金虽是专款专用，但并没有将医保储备金进行市场化投资，因此无法实现储备金的保值增值。例如将暂时用不到的医保储备金进行稳健投资，有利于缓解医保基金支付压力，确保医保基金的可持续。
2.2.3 计提比例调剂金，对基金缺口进行再分担。我国的医保基金风险分担机制是指各统筹地区向上级缴纳一定比例的基金收入，形成资金池，当地方基金发生风险后，上级部门根据基金缺口的大小，按比例与地方共同承担支付责任，完成风险分担。浙江省温州市按照各统筹地区年度职工基本医疗保险统筹基金收入总额、大病医疗救助基金收入总额的1%计提，管理办法上采用“统一提取、统一管理、统一调剂”，当各统筹地区医保偿付存在困难时，基金缺口的40%优先使用当地当年统筹基金结余进行支付，统筹基金结余不足的部分再由财政部门和医保部门进行调剂金分担。重庆市于2012 年在全市建立调剂金制度，市级调剂金按年度筹资总额的8%筹集，坚持风险共担与地方责任相结合的原则。
现阶段，各地区调剂金的计提比例仅仅是一个较为粗略的数字，缺乏具体的原则与科学的计算方法，大多数地区根据当期医保统筹基金的1%—10%进行计提。调剂金划拨依据为统筹地区是否出现基金缺口，整个过程中未进行疾病风险评估，无法解决因人口老龄化、慢性病、重特大疾病等客观因素造成的统筹地区基金风险不均衡的问题，调剂金的风险分担能力无法得到充分体现。
3.1 构建并完善智能信息化系统，建立警情分析和报告制度
各地可采用专家咨询法建立预警指标体系，并通过反向传播算法(Back Propagation，BP) 神 经 网络预警模型对相关指标进行预测，利用信息化预警系统综合分析基金风险的发展趋势。同时建立“主动被动相结合”的警情分析报告制度，监测部门定期向上级部门提交预警报告书和召开风险研判会，上级单位根据实际需要对医保相关部门进行调研。两者结合对可能发生的风险进行预警，采取针对性措施，通过信息反馈机制，评价措施实行效果，不断调整预警模型，建立常态化医保基金风险预警机制。
3.2 动态调整储备金的提取比例，推动结余基金保值增值
各地根据医保基金结余的实际情况确定风险储备金的提取比例，在保证当期医保支付能力的前提下，考虑医保基金的长远稳定发展，防范基金风险。城乡居民基本医疗保险基金筹资规模越大，提取的风险储备金越多，抵御重大疫情风险能力越强。在疫情时期，可以适当提高风险储备金提取的上限额度，降低新冠疫情等突发公共卫生事件对医保基金的风险冲击。
从国外经验来看，部分储备金可以选择适宜的存款方式和存款档次进行稳定的基金投资，比如购买政府债券或在国有银行里进行投资，在保证基金安全的前提下，获取较高的利息，实现医保储备金保值增值。
3.3 强化疾病风险评估，预先分担基金风险
根据相关风险评估指标，如年龄、所患疾病种类、用药频率等进行参保人员的分组，充分考虑不同人群、不同地区的疾病风险，按照各地参保人员的风险比例确定预期医疗费用支出金额。风险高的地区比风险低的地区预期医疗费用支出更多，但医保基金结余更少，根据预期医疗费用支出和预期医保结余，风险低的地区应上交更高比例的调剂金。从制定计提金额时就实现风险共担的特点，充分考虑各统筹地区间的不平衡性，防止调剂金逆向分配造成统筹地区医保基金风险，实现真正的风险分担。
3.4 加强绩效考核，调动统筹地区风险防范积极性
合理的绩效考核标准有助于激励各统筹地区关注医保基金的征收和可能面临的基金风险，调动地方政府防范医保基金风险的积极性。建立与风险防范机制相关的绩效考核管理制度，除了将风险预警、储备金机制和调剂金机制的使用成效作为考核指标之外，还应将基金征收、预算资金的使用成效、控制医疗费用的不合理增长等指标也作为考核依据，根据考核结果施行奖惩，强化地方政府部门对基金风险防范的重视力度。
3.5 促进机制间的协同联动，健全风险防范机制
充分发挥风险预警机制在医保基金发生风险前的警示作用，根据警情及时调整风险储备金的提取比例并做好储备金使用的预算控制。利用信息共享机制，发挥风险储备金的兜底作用，保障当期基金正常支付能力。当基金发生缺口时，采用储备金和调剂金机制相结合的方式进行统筹地区之间的风险共担，有效分散风险对单个统筹地区的冲击，确保医保基金的可持续。
猜你喜欢 结余预警基金 法国发布高温预警 严阵以待备战“史上最热周”今日农业(2019年12期)2019-08-13园林有害生物预警与可持续控制现代园艺(2017年22期)2018-01-19医保基金结余和亏空并存中国卫生(2016年11期)2016-11-12政府储备结余中国财政年鉴(2016年0期)2016-06-05机载预警雷达对IFF 的干扰分析火控雷达技术(2016年3期)2016-02-06降低医保基金结余刻不容缓中国卫生(2014年1期)2014-11-12医保基金 结余和超支在博弈中国卫生(2014年5期)2014-11-10预警个啥小说月刊(2014年11期)2014-04-18私募基金近１个月回报前后５０名投资与理财(2009年21期)2009-11-17私募基金近１个月回报前后５０名投资与理财(2009年18期)2009-09-30