田静，王莹，方艳艳，刘婧,张薇,陈雪梅,周兰姝
(1.海军军医大学 护理系，上海 200433；
2.上海市第一康复医院 护理部，上海 200090；
3.中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院 神经外科，广西 桂林 541002)
创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)，定义为由于外力引起的脑部结构性创伤和/或脑功能生理性破坏[1]，亦称颅脑创伤，具有较高的致残率和致死率。在我国，TBI每年导致近十万人死亡，数十万人伤残[2]。肢体功能锻炼可以促进TBI患者运动功能恢复，改善生活质量[3]。护士通过评估来判断肢体功能干预的时机和效果、选择合适的方法对患者进行干预，并通过健康教育指导患者及照顾者，使患者正确地进行肢体功能锻炼。然而，现有的规范大多是从医学视角发布的颅脑外伤诊疗规范[4]，未见针对颅脑创伤肢体功能锻炼护理相关的指南。因此本研究通过科学的循证方法，进行循证证据总结，为临床实施护理干预提供参考。
1.1 检索策略 主题词与关键词相结合，英文检索词“craniocerebral trauma/traumatic brain injury/acquired brain injury/head injury”“nursing/care/rehabilitation/mobilization rehabilitation/postural management/physical exercise” “guideline/systematic review/meta-analysis/consensus/summary of evidence”；
中文检索词“脑外伤/颅脑创伤/颅脑损伤/创伤性脑损伤”“康复/护理/运动/体位/肢体功能锻炼”“指南/证据总结/系统评价/专家共识/meta分析”。按照证据金字塔“6S”模型[5]，检索BMJ最佳临床实践(Best Practice)、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、苏格兰校际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美国国立临床诊疗指南数据库、加拿大安大略注册护士协会、医脉通、CINAHL、Medline、Embase、Pubmed、万方、中国生物医学文献数据库、知网等数据库。从建库至2022年2月19日为检索时限。
1.2 纳入和排除标准 根据PIPOST原则构建循证问题[5]，并制定文献的纳入和排除标准。纳入标准：(1)研究对象：≥18岁的成人颅脑创伤患者；
(2)干预措施：与肢体功能锻炼相关的护理干预；
(3)实施者：护士；
(4)结局指标：患者的运动能力；
(4)场所：神经外科；
(5)证据类型：系统评价、指南及专家共识等。排除标准：不能获取全文；
仅涉及诊断、用药、治疗等方面内容；
非中英文的文献。
1.3 质量评价标准 专家共识采用JBI循证卫生保健中心(2016)评价标准[6]进行评价；
指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ[6]进行评价；
系统评价采用多重系统评价的评估[7]进行评价；
技术报告采用对证据总结的批判性评估[8]进行评价。
1.4 质量评价过程 两名经过循证培训的研究者独立进行文献质量评价，意见不一致时，咨询第三名研究者讨论决定。
1.5 证据提取与分级 两名研究者进行证据提取，包括作者、文献来源、发表年份、证据类型、证据主题等。当证据存在冲突时，高推荐级别和高质量证据优先。相似的证据进行合并，标注来源和级别。两位研究者采用澳大利亚JBI 2014版证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[9]对证据进行分级，并根据研究设计的有效性、可行性、适宜性和临床意义,给出推荐级别，A为强推荐,B为弱推荐，意见不一致时由第三位研究者讨论决定，最后形成证据汇总表。
2.1 文献检索结果 检索数据库得到934篇文献，通过其他资源获得相关文献6篇。排除重复文献181篇，阅读文题和摘要，去除不符合纳入标准的文献711篇，阅读全文后，最终纳入13篇文献[1,10-21]，其中系统评价2篇、专家共识5篇、指南5篇、技术报告1篇。
2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献的基本特征，见表1。
表1 纳入文献的基本特征(n=13)
2.3 纳入文献的质量评价 结果显示：纳入1篇技术报告,除了条目1“明确具体的范围和应用”评价结果为“部分是”，其余条目均为“是”，整体质量合格，予以纳入；
纳入系统评价2篇，Subramanian等[20]除了条目4“纳入标准包括文献的发表状态，如灰色文献”为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，Saywell等[21]研究的11个条目评价结果均为“是”，总体质量较高，予以纳入；
纳入5篇专家共识，6个条目评价结果均为“是”，文献质量较高并推荐采用；
纳入指南5篇，评价结果见表2。
2.4 证据汇总与描述 对证据进行分级与汇总，最终形成6个方面，共19条证据,见表3。
表2 指南的评价结果(n=15)
表3 颅脑创伤患者肢体功能锻炼的最佳证据总结
第1～5条证据主要涉及TBT患者的评估、多学科干预计划的制定和干预开始/暂停时机的判断。TBT患者的肢体功能障碍表现是多方面的，患者由于长期卧床和关节制动，肌力每周降低10%～15%，3～5周肌力降低50%[12]，因此早期会有软瘫、肌无力、关节挛缩或关节炎症等[10]。随着病情的进展，晚期会出现肌肉萎缩、痉挛、异常运动模式。在运动方面，常遗留躯体运动障碍，严重影响患者躯体的协调、平衡及运动功能[12]。因此，对TBT患者肢体运动功能的评估应包括肌肉、关节等多方面。护士应选择正确的评估工具并掌握方法，在干预的前中后需进行相应的评估以判断是否适合进行干预以及干预的效果，同时要考虑到患者的意识状态和配合程度，还需关注患者的生命体征，正确判断干预开始和暂停的指征。对患者进行肢体功能的康复护理前，护士要在多学科团队的帮助下根据患者及照顾者的需求制定康复方案，充分发挥主观能动性。
第6～12条证据是针对急性期TBT患者的肢体功能康复护理。由于现有研究中并未对颅脑创伤患者的分期进行明确划分，肢体功能康复护理内容主要取决于患者的神经功能情况和意识水平，因此参考专家共识[13]，将急性期患者定义为重症无反应不能主动配合(RASS<-2、S5Q<3)的患者。护士在对患者进行肢体功能的康复护理时，应掌握良肢位的正确摆放方法，能正确选择辅助工具，采取正确运动肌肉关节的被动运动方法和感觉功能的锻炼方法为患者进行康复护理，同时护士需要给照顾者提供适当的培训，监督其协助患者进行康复锻炼。
第13～17条证据针对的是恢复期患者，即反应良好可以主动配合肢体功能康复运动，护士应掌握肌肉关节的主动运动方法以及生活自理能力相关训练方法。患者的生活自理能力直接决定了一个家庭的生活质量，所以护士在为患者提供肢体功能锻炼的同时，应教会患者及其照顾者如何进行生活自理能力训练，包括洗漱、进食、吞咽、穿脱衣训练等。有研究[22]发现，在TBI后1个月内开始的早期康复，包括肢体功能训练等可以促进患者肢体功能和脑功能的早期康复，改善神经及肢体运动功能。所以TBI患者应在伤后1个月内根据急性期和恢复期不同的干预方法开始早期康复。
第18～19条证据涉及出院及随访的相关要求。在患者出院前，护士应做好相关健康宣教，为患者提供肢体功能锻炼相关的建议及资料并定期进行随访。
通过证据总结形成标准的临床护理规范，可指导护士对TBI患者进行正确的肢体功能锻炼，同时号召家属的共同参与，使患者及家属更好地掌握肢体功能康复方法与注意事项，为回家后继续康复做好准备。
本研究运用科学的循证方法对颅脑创伤患者肢体功能锻炼的最佳证据进行了总结，可以为TBI患者的肢体功能锻炼提供参考建议。但目前临床研究中，TBI患者的肢体功能锻炼方法各异，选取的锻炼形式和锻炼强度各不相同。未来的研究者可以选择科学的评估工具和干预方法进行更深入的研究。
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