河北北方学院附属第二医院 徐文月
2020年5月22日，河北省卫健委发布了《河北省深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施的通知》，旨在持续推动各地深化医疗、医保、医药、医价联动改革。这无疑是河北省深化医改的重要突破口。
需要说明的是，近年来，河北省实行“四医联动”后，已取得了一定的成绩。但是这一改革背景下，要切实做到利益协调,使医疗、医保、医药、医价四医联动起来，形成良性循环，顺利完成这次改革接力，河北省还需要在一些方面下功夫。
河北省在以往“三医联动”的基础上，创造性地加入了“医价”，提出了“四医联动”改革。“四医联动”代表着此次改革目的性更加明确，更加注重降低医疗价格，利益各方应该真正地配合起来，建立系统的调控机制，不能单打独斗。
“四医联动”的提出，表明河北省在此次医改中真正能够做到求真务实。药品的使用方、药品的支付方、药品的提供方、药品的价格，各个方面该如何应对，如何健全利益调控机制？研究各方应该如何动起来，应该采取哪些措施，一方面有利于丰富医保政策等理论，另一方面有利于坚持和完善统筹城乡的民生保障制度，加大公立医院综合改革力度，创新医保资金集约节约使用机制，建立健全医药公开公平带量招投标制度，不断降低群众的就医成本，统筹兼顾国家利益、医院利益、医生利益和患者利益。
（一）缺乏联动机制，未形成四医联动良性循环
“四医联动”的改革号角已经吹响，但是依然缺乏强有力的联动机制，未形成良性循环。联动各方依然处于单打独斗状态，但是我们清楚一方的努力是很难完成这次改革的。因此需要制定完善的联动机制，规定联动各方的行动策略。
（二）信息化基础不够健全,缺乏强大的信息化支撑
随着信息化进程的加快，“四医联动”改革也同样需要信息化的支撑。但是目前联动各方信息化基础比较薄弱，不能进行有效的信息互通。例如，医疗机构的his 系统、财务系统与医保局的结算系统不能实现有限的互通，数据存在一定的偏差，需要每月进行人工对账，加大了数据的偏差。
（三）药耗行业进行转型升级，利润大幅缩减
药耗行业的利润在大幅度缩减，这类企业需要进行转型升级。带量采购下，药品与耗材的价格大幅下降，预示着药耗生产行业的利润在大幅压缩，迫使这一行业进行转型升级，降低药品与材料的生产成本，积极参与带量采购投标活动。
（四）医保基金运转加快，面临资金短缺风险
带量采购下，医保局直接与药企等供应企业进行结算，有时候甚至需要进行预付，加快了医保基金的运转速度，资金短缺风险加大。特别是最近几年，医保基金本身就处于短缺状态，带量采购下，医保基金将更加紧张。
（五）医疗机构依赖服务收入，降低药占比、耗占比困难重重
“四医联动”改革下，药品、耗材的带量采购以及零差价，给医疗机构带来了前所未有的压力。原来医疗机构过度依赖药品收入以及材料收入的时代一去不复返。未来医疗机构想要生存，就必须提高服务收入占比，降低药占比以及耗占比。但是降低药占比、耗占比困难重重，本身药品和医用耗材加成政策已经在中国持续了60 多年，根深蒂固。药品和医用耗材零加成一方面规范了医生用药，另一方面也给医生带来了压力，严重影响医生的工作情绪。
卫健系统紧紧围绕“四医联动”改革的重点工作任务，医疗、医保、医药、医价四医协调联动，医改工作取得了新的成效。“四医联动”改革给各利益相关者带来了或大或小、或有利或无利的影响，包括对药品生产、医保部门以及医疗机构和患者，打破了原有的利益链条。
（一）对药耗行业的影响
带量采购使得药品行业、耗材行业进行了转型升级，生产企业竞争压力扩大，流通企业利润大幅缩减。
1.生产企业
带量采购以后，在行业内引入了竞争机制，原来以价格取胜的企业将不再具有竞争机制。带量采购使中标企业扩大了市场份额，同时免去流通环节，降低了流通成本。但对于一些中小企业，由于其供应能力弱，在带量采购中就面临淘汰风险。而仿制药生产企业，需要加强药品研发能力。这样带量采购对生产企业起到了优胜劣汰的自然选择作用，迫使他们中的一部分企业进行转型升级，合理配置和整合药耗资源，从而使医药行业更加健康地发展下去。
2.流通企业
带量采购在一定程度上压缩了流通环节的利润，生产企业对医疗机构直接供应药品、耗材，在某种程度上使得流通企业变得可有可无。带量采购切断了流通企业的利益链条，改变了原有的生产企业——流通企业——医疗机构这种流通模式。带量采购一定程度上规范了流通市场，变成了“直销”模式，降低了流通成本，也倒逼流通企业进行转型升级。
（二）对医保部门的影响
医保局直接与药企进行结算，结算范围不断扩大。从药品收货到验收合格再到给企业付款实现时间不超过30 天。从2021年看，医保经办机构已经向医疗机构预付医保基金，此项基金专门用于药品集中采购的周转资金，加快了药品的结算周期，保证了医改的顺利进行。
带量采购降低了虚高的药品价格，一定程度上能够节约社保基金。原来药品价格虚高，社保机构按药品价格的百分比给付报销，一定程度上增加社保压力。带量采购药品在价格降低、百分比不变的情况下，社保给付总额会大幅下降，节约了大量社保基金。以甲类药为例，甲类药的报销比例为80%，报销比例不变，而甲类药品总价格降低，社保总支付金额就会降低。
目前，许多公立医院已经开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，制定DRG 分组体系和费率权重测算等技术标准，2020年启动了模拟运行，2021年启动了实际付费。使DRG/DIP 付费真正付诸实践。
（三）对医疗机构的影响
1.医院
医院的利益与医疗机构的采购量的完成程度息息相关，医保部门对于一些不能完成约定采购量的医疗机构进行惩罚，扣减相应的医保额度，将会减少总额控制的医保指标，减少对公立医院改革以奖代补的资金，影响到公立医院的等级评审，影响院长的目标责任考核，甚至会被取消医保定点报销资格。
带量采购使药品价格大幅降低，一定程度上解决患者看病贵的问题，从而降低了医患关系紧张状况。特别是同时实施的药品零差价，从根本上扭转了以药养医的状况，迫使医疗机构提高医疗技术水平，提高管理水平，对医院的药品库存起到一定的调节作用。
在带量采购下，医保机构会以药品中标价为标准，以不低于采购金额的30%提前预付给中标的医疗机构，这样医疗机构能够及时回款，加快了资金流转。
2.医生
实施带量采购以前，医生与药品供应商之间存在利益关系，医生获得药品供应商给予的销售返利，即医生的灰色收入。带量采购限制了医生的药品处方权，医生只能开具带量采购的中标药品，从而降低了原来医生的灰色收入。并且药品带量采购与医生的绩效挂钩，如果医生完不成带量采购的目标量，将会受到惩罚，一定程度上加大了医生的压力，增加了医院内部矛盾。
（四）对医价的影响
“四医联动”背景下，国家组织药品集中带量采购，是对既往药品集中采购制度的重大改革，其根本目的是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。因此，最大受益者便是广大患者，其对医价的影响是最大的。特别是药品带量采购以后，与11 个试点城市2017年同种药品最低价相比，拟中选品种的药品价格平均降幅达到52%，最高降幅达到96%。例如，阿托伐他汀钙片，原价39.5 元，带量采购以后2.86 元，降价幅度92.76%。硫酸氢氯吡格雷，原价65.12 元，带量采购后14.5 元，降价幅度77.73%。
（一）政府——完善市场机制，加大信息化投入
政府部门需要完善市场机制，规范合理竞争，防止中标企业垄断市场，扰乱市场秩序，从而使药品行业有序健康的发展。同时，政府需要加大对信息化的投入，以实现医疗、医保、医药与医价“四医联动”。信息化的完善程度，直接决定了此次改革的成功与否。有效的信息互通，可以减少相互间信息的偏差，从而保证信息的准确性。政府要着手建立一个统一的覆盖全民的健康信息平台、医疗服务监管平台以及医保基金的监测平台。通过建立统一的数据标准，从而实现各个平台之间、各省与地区之间数据的互联互通，这将有利于更好地进行日常监督管理以及数据的分析。
（二）医药——探索转型升级，加强药品研发
带量采购对药品生产企业起到了优胜劣汰的自然选择作用，迫使他们中的一部分企业进行转型升级、合理配置和整合医药资源。药品生产企业要在竞争中站稳脚跟，需要加快转型升级，加强药品研发力度，通过原研专利药的问世来获得创新优势。
（三）医疗——推进医院改革，建立合理的薪酬激励机制
改革从根本上扭转了以药养医的状况，迫使医疗机构提高医疗技术水平和管理水平，对医院的药品库存起到一定的调节作用。药品带量采购与医生的绩效挂钩，如果医生完不成带量采购的目标量，将会受到一定的惩罚，一定程度上加大了医生的压力。因此，医院需要加快改革步伐，建立合理的薪酬激励机制，调动医生的积极性。医生需要合理规划带量采购的目标量，积极探索合理用药，贯彻落实“两个允许”，在保证医疗服务质量不降低的前提下，医联体或公立医疗机构当年医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后的60%-70%用于医务人员薪酬发放，其余部分用于医院发展。
（四）医价——建立药品价格约束机制
建立药品价格约束机制。对存在价格上涨幅度或频次异常、区域间价格差异较大、配送情况严重不良或连续多次预警等情况的药品企业，采取成本调查、函询约谈、公开曝光、暂停挂网、失信惩戒等措施，依法依规实施处罚。强化药品价格行为监管，依法严厉查处价格垄断行为，规范药品明码标价。通过12315 热线接收举报线索，切实维护药品市场价格秩序。
（五）医保——深化医保支付改革
加快建立多元复合的医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术，节约医疗费用。做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，制定DRG 分组体系和费率权重测算等技术标准，健全DRG/DIP 付费信息系统，进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，普及智慧医保。
此外，要鼓励商业保险机构等社会力量参与经办医疗保障业务，完善医保经办服务，以政府购买服务方式，引导具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，督促商业保险机构不断提升管理服务水平。
综上所述，“四医联动”改革是医改的重大突破，需要医疗、医保、医药、医价四个方面联动起来，形成合力。此次改革对四个方面的影响是重大的，需要各方采取有效措施。政府需要完善市场机制，加大信息化投入；
医药企业需要探索转型升级，加强药品研发；
医疗机构需要推进医院改革，建立合理的薪酬激励机制；
医价方面需要建立药品价格约束机制；
医保局需要深化医保支付改革，建立多元复合的医保支付方式。只要四方形成合力，联动起来，此次医疗改革定会成功。