赵小慧，张桂娟
暨南大学,广东510632
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫性疾病，其临床表现具有很强的异质性，可累及皮肤、肾脏、关节、神经系统等一个或多个器官[1]，尽管SLE病人的5年生存率有了极大提高，但病人在接受糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等措施进行治疗时会出现各种症状，对其生理、心理等产生诸多不良影响[2]。有研究表明，皮肤损伤、脱发和糖皮质激素引起的体重增加加重了SLE病人身体形象和自尊心受损的感觉，同时，病人报告疼痛、疲劳、注意力不集中和记忆力受损等使其个人、职业和休闲生活受到限制[3]。然而，无论是临床和实验室数据，还是发病率和死亡率，都不能完全表明该疾病的影响[4]。且有研究发现，SLE病人认为医生需要更好地了解其面临的社会心理困难和压力，并认为医生在做出治疗决定时应考虑这些问题[5]。病人自我报告结局(patient-reported outcomes，PROs)是指病人在没有经过医护人员或其他人解释的情况下表达的有关其身心症状的信息[6]。将PROs应用于临床实践，并与以疾病为中心的医疗结果互补，可以提高病人症状发现的及时率，促进病人参与临床决策、提升病人就医体验[7-8]。但学者使用的SLE PROs量表不同，评价效果也各具特色。本研究对SLE病人自我报告结局评估工具进行综述，为我国SLE特异性PROs工具的开发及病人的症状管理、临床决策的实施提供参考。
1.1 SLE症状PROs评估工具
1.1.1 疲劳
目前，用于评估SLE病人疲劳的量表主要有疲劳程度量表(Fatigue Severity Scale，FSS)、疲劳评估量表(Fatigue Assessment Scale，FAS)、慢性病治疗的功能评估-疲劳评价量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale，FACIT-Fatigue)、多维疲劳量表(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI)等，其中FSS被推荐为最适于评估SLE病人的疲劳状况[9]。FSS最初由Krupp在SLE和多发性硬化症病人中开发和测试[10]，用于测量疲劳对功能的影响。该量表是一维疲劳量表，有9个条目，采用李克特7级评分法，每个条目1～7分，总分为9个条目得分的平均值，≥4分表示存在疲劳，得分越高表示疲劳程度越高[11]。FSS已被翻译成多种语言，并在其他国家广泛使用[12]。2019年，Feng等[4]首次将FSS在用于我国SLE病人，测得Cronbach′s α系数为0.92，说明FSS是一种可靠的评估工具，适用于评估我国SLE病人的疲劳状况。但该量表的心理测量特性仅在少数SLE病人中进行了评估，还需运用于大样本进一步检验其心理测量特性。
1.1.2 疼痛
目前，用于评估SLE病人疼痛的量表主要有视觉模拟量表(Visual Analog Scale，VAS)、数字评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)、简化版麦吉尔疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)、多维疼痛量表(Multidimensional Pain Inventory，MPI)等。虽然在临床实践中多使用VAS和NRS，但越来越多的学者尝试将SF-MPQ应用于SLE病人。Waldheim等[13]使用VAS和SF-MPQ来调查SLE病人自我报告的疼痛程度和特点，结果表明，在疼痛程度较高的病人中，70%的病人报告目前的疼痛是“令人痛苦的”。这是第1次使用SF-MPQ中的描述性词汇来调查SLE病人自我报告的疼痛特点，这种对SLE病人疼痛经历的新认识可能有助于护士提供更多积极且具有关怀性的护理。由于SLE疾病相关疼痛可能对病人造成巨大的症状负担，Waldheim等[14]使用VAS、SF-MPQ等问卷调查SLE病人7年后自我报告的SLE相关疼痛。结果表明，7年后，所有仍有高度疼痛的病人表示长期存在广泛性疼痛和高症状负担。因此，为遵循病人作为护理积极参与者共同决策的原则，该研究强调了使用病人自我报告问卷准确监测疼痛的重要性。1992年，我国学者罗跃嘉[15]将SF-MPQ应用于各种常见的疼痛病人,验证了其应用于我国病人有良好的信效度。2014年，王峰等[16]将SF-MPQ作为评价指标评估加巴喷丁对系统性红斑狼疮合并带状疱疹急性期神经痛的临床疗效，结果表明SF-MPQ是一种可靠的评估工具，并通过比较发现加巴喷丁疗效更佳。SF-MPQ是由Melzack[17]将自制的麦吉尔疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)进行简化发展而来,包括疼痛分级指数评分(Pain Rating Index,PRI)、视觉模拟定级评定法(Visual Analogous Scale,VAS)和现有疼痛强度评定(Present Pain Intensity,PPI)3部分，该量表3个部分结合使用,可较为全面评估病人疼痛状况，且指标均为定量资料，便于录入计算机系统中，为临床科研提供了方便，但该量表第1部分疼痛分级指数的评定词汇较多及难以理解，需要病人具备一定的阅读能力和知识储备。
1.1.3 抑郁
目前，用于评估SLE病人的抑郁量表主要有贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、抑郁流行病学调查(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)等。Kwan等[18]使用CES-D、HADS和BDI来确定SLE病人抑郁和焦虑的患病率，研究表明这3个量表是筛查SLE病人抑郁和焦虑的可靠工具。但在2019年之前，尚无CES-D、HADS和BDI量表在SLE病人中信度与效度比较的相关研究。2019年，李皎宇等[19]比较了BDI、SDS、CES-D 3种量表应用于SLE病人抑郁评估的信度和效度，研究发现BDI量表 Cronbach′s α系数为0.899，相较于SDS和CES-D，BDI量表整体信度和效度较高，内容简单易理解，更适合SLE病人抑郁情绪的筛查。BDI用于测量过去一周抑郁症状的严重程度，共21个条目，每个条目0～3分，总分越高表示症状越严重。得分14～19分提示轻度抑郁；
20～28分提示中度抑郁；
29～63分提示重度抑郁[20]。但该量表主要集中在躯体症状上，若SLE病人本身就存在这些症状，如“疲惫”“乏力”等，可导致量表最后得分过高。
1.1.4 认知功能障碍
目前，用于评估SLE病人认知功能障碍的量表主要为简易智能量表评分(Mini-mental State Examination,MMSE)和蒙特利尔认知量表评分(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。但近年来研究发现，MMSE量表的敏感性较低，且主要注重记忆及语言的损害而忽略了对执行功能损害的评估[21]。且有多篇文献报道，MoCA量表是一种简短、易于应用的筛查测试，在筛查认知障碍方面优于MMSE[22-23]。Paez-Venegas等[24]为确定SLE病人最有效的认知障碍筛查量表，使用MoCA、MMSE等量表对SLE病人进行评估，研究表明，MoCA量表是一个简单易用的筛查量表，且对筛查SLE病人的认知功能障碍非常有效。2006年，我国学者王炜等[25]将MoCA量表进行英文直译形成MoCA量表(北京版)，并运用该量表对北京市1 001名社区老年人进行评估，结果表明，MoCA量表(北京版)具有良好的信度和效度。2021年，夏安琪等[26]再次将MoCA量表(北京版)对我国10个城市的社区老年人进行认知功能评估调查，结果表明，MoCA量表(北京版)的Cronbach′s α系数为0.933，仍旧证实了MoCA量表(北京版)具有良好的信度和效度。MoCA量表是2005年由Nasreddine等[27]设计,包括8个认知领域,即记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、计算力、语言功能、时间定向力和地点定向力，量表总分30分,≥26分为认知正常,若受教育年限≤12年,则总分加1分。但MoCA量表的使用仍然受文化水平限制，如连线题中的“甲乙丙丁戊”、记忆力测查中的“天鹅绒、教堂”等对文化水平较低的病人来说存在一定困难。
1.2 SLE特异性PROs评估工具
1.2.1 SLE疾病活动
目前，用于评估SLE病人自我报告疾病活动的量表主要为简短版的快速系统性红斑狼疮活动问卷(Quick Systemic Lupus Activity Questionnaire，Q-SLAQ)和原始系统性红斑狼疮活动问卷(Systemic Lupus Activity Questionnaire，SLAQ)。虽然SLAQ已被多个国家广泛翻译，但有研究指出，SLAQ是为流行病学研究而构建的，涉及范围很广[28-29]，因此有些问题让病人难以回答，且与医生对症状活动的评估一致性很差。Svenungsson等[30]将Q-SLAQ与SLAQ、医生使用的SLE活动测量(SLE Activity Measure，SLAM)和SLE疾病活动指数(SLE Disease Activity Index，SLEDAI-2K)进行比较，发现Q-SLAQ和SLAQ效果一致，都能安全可靠地监测SLE的疾病活动度。同时，研究发现Q-SLAQ所测得的病人对自身疾病活动度的评估和医生使用SLAM所测得病人目前的疾病活动度一致性上比SLAQ更强，且测得Q-SLAQ Cronbach′s α系数为0.893。Q-SLAQ是在瑞典语版本的SLAQ基础上修改为更短的版本，用于测量过去1个月病人对SLE相关症状和疾病活动的评估，问卷分为3个部分，第1部分是Q-SLAQ总分，总分0～37分，分值越高表示疾病活动越活跃。第2部分是症状评分，病人根据自身情况对给出的19个症状是否存在进行选择，“是”为1分，“否”为0分，总分0～19分。第3部分为病人总体疾病活动评分，即病人根据自身情况从0(无活动)～10分(最活跃)对上个月SLE疾病活动进行评分。虽然Q-SLAQ比SLAQ更容易理解和回答，但SLAQ在流行病学或多国研究中可能更有用，特别是SLAQ已翻译并验证为多种语言。其次，该量表尚无汉化版本。
1.2.2 SLE损伤问卷
目前用于评估SLE病人损伤的量表主要为狼疮损伤简要指数问卷(Brief Index of Lupus Damage，BILD)和狼疮损伤指数问卷(Lupus Damage Index Questionnaire，LDIQ)。2011年，Yazdany等[31]将BILD和LDIQ在SLE病人中进行比较，研究发现，BILD的条目与SLE国际合作临床组织/美国风湿病学会损伤指数(the SLICC/ACR Damage Index，SDI)中相应条目之间具有良好的一致性，且BILD与SDI的总体相关性比LDIQ高，表明标准有效性。BILD问卷是在现有的SDI条目的基础上进行修改，但其目的不是要逐项复制SDI，而是要开发一个合理的替代测量方法，以使非专业受访者能够理解。BILD量表由28个条目组成，代表了原始SDI的26个条目[32]。BILD量表分为以下领域，即眼部、神经精神、肾脏、肺部、心血管、周围血管、胃肠道、皮肤、性腺早衰、糖尿病和恶性肿瘤。如果病人有这种器官损伤，则选择“是”，如果没有，则选择“否”。与SDI一样，如果有反复发生的事件，可以在某些条目上打2分。最终女性BILD总分0～26分，男性0～25分。BILD问卷已被多个国家翻译并验证，2020年，Elefante等[33]将其翻译成意大利版，并在167例SLE病人中进行验证，测得Cronbach′s α系数为1。目前，该量表尚无汉化版本。
1.2.3 SLE满意度问卷
狼疮满意度问卷(Lupus Satisfaction Questionnaire，LSQ)，由哥伦比亚大学医学中心Mathias等[34]研发，是第1个为SLE病人设计的全面的、特定的PROs测量问卷，旨在评估病人对治疗、治疗方案和医疗护理的满意度。LSQ包含39个条目，用于病人自我报告其在过去3个月内接受的所有SLE治疗的满意度，包括对当前SLE治疗(25个条目)、医疗护理(11个条目)和保险范围(3个条目)的满意度。Mathias等将LSQ初稿在195例患有SLE的成年人中进行评估，58%的病人报告说他们对自身的SLE治疗“比较满意”。该量表的局限是开发过程中所纳入的样本量较小且大多数病人为白人，需要在更大、更具代表性的病人群体中进行进一步评估。目前，该量表尚无汉化版本。
1.2.4 SLE糖皮质激素问卷
SLE糖皮质激素问卷(Systemic Lupus Erythematosus Steroid Questionnaire，SSQ)由哥伦比亚大学医学中心Mathias等[35]研发，是第1个从病人角度评估长期口服糖皮质激素整体体验的工具。SSQ包含50个条目，其中糖皮质激素剂量/持续时间有4个条目，糖皮质激素的一般影响有19个条目，糖皮质激素的益处有7个条目，工作/生产力有3个条目，副作用有10个条目、情绪有6个条目和总体满意度有1个条目。关于糖皮质激素的一般影响问题，问卷没有规定调查的时间范围，病人从给出的5个选项中选出最符合自己想法的选项，即好很多、稍微好一点、一样、稍微差一点、差很多。糖皮质激素的益处和副作用的问题都使用11级数字评分量表，范围从0(不存在/没有)～10(可以想象的最差)。该问卷在开发过程中结合了医生和病人的意见，不仅评估了糖皮质激素的副作用，还评估了糖皮质激素的积极作用，但SSQ问卷包含50个条目，条目过多、过长，增加了临床使用依从性的难度。目前，该量表尚无汉化版本。
对SLE病人来说，疾病症状及治疗的不良反应仍然是普遍存在的问题，而PROs作为1种新的结局评价工具，可直接获得病人对疾病和治疗的认识、观点、体验和反应[36]。现SLE评估工具主要集中在生活质量、SLE疾病症状以及SLE疾病活动、损伤、满意度、糖皮质激素等特异性量表的开发。但我国现使用的PROs量表主要是汉化西方国家所研制的量表，且由于中英文量表之间存在文化差异，所汉化的量表是否适合我国国情仍有待商榷。同时，国外对于PROs给予高度的重视，并已经结合本国国情开发出多种不同使用途径的SLE特异性量表，但我国对PROs的关注仍在生活质量方面，且很多SLE特异性量表尚未进行汉化及结合我国国情进行本土化。期待更多优秀的科研工作者继续完善现有的PROs评估工具，同时开发更科学、更灵敏的符合我国国情的SLE特异性PROs评估工具，以指导医患双方更好地进行临床决策。
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