潘金泉 陈 鉴 孟 涛 谢美娟
福建中医药大学附属第二人民医院，福建省福州市 350003
大肠息肉指从肠腔内黏膜表面突出的隆起状病变，其形成原因是肠干细胞功能失调，导致其分化、凋亡、自我更新和克隆增殖失去平衡[1]。大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，临床症状不具有特征性，大概表现为腹泻或排便次数增多，或粪便中带血等[2]。近年来大肠息肉的检出率呈现逐渐上升的趋势，2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第三及第五位[3]。
当前针对大肠息肉低级别上皮内瘤变的中医健康状态要素研究较少, 且本病程较长,通常经“腺瘤—癌”的模式发展成结直肠癌。本研究以中医理论为基础，通过探讨大肠息肉低级别上皮内瘤变患者不同中医健康状态与临床特点及体质间的关系，发现之中的潜在关系，在预防及辅助治疗大肠息肉低级别上皮内瘤变方面提供新的中医诊疗思路。
1.1 一般资料 收集2021年1月—2022年3月于福建中医药大学附属第二人民医院健康管理中心内镜室行肠镜检查诊断为大肠息肉，并进一步行病理检查诊断为低级别上皮内瘤变且符合纳入标准的60例患者进行研究。患者年龄31～58岁，平均年龄(46.5±7.9)岁。其中气郁要素组男20例，女10例，胃要素组男11 例，女5例，阳虚要素组男5例，女9例。三组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 西医诊断标准 肠镜诊断标准：大肠息肉严格遵照《消化内科学高级教程》[4]及《消化内镜诊断金标准与操作手册》[5]进行内镜下诊断。病理诊断标准：参照《诊断病理学》[6]及《临床病理科诊断常规》[7]对肠镜检查诊断为大肠息肉的患者进行病理组织学诊断。Hp感染诊断参考专家共识[8]中的相关标准。
1.3 选择标准
1.3.1 纳入标准：(1)凡符合大肠息肉低级别上皮内瘤变诊断标准且不符合排除标准的患者均可入选，性别及年龄不限；
(2)自愿参与本研究且签署知情同意书者。
1.3.2 排除标准：(1)不符合大肠息肉低级别上皮内瘤变诊断者；
(2)经病理确诊为结直肠癌及其他类型肠病者；
(3)合并循环、呼吸、血液等系统严重疾病者；
(4)妊娠及哺乳期妇女。
1.4 观察指标及方法
1.4.1 中医健康状态要素：采用中医健康状态辨识系统(太空舱)收集患者性别、年龄、居住地及面色、舌脉等，系统自动生成患者体质类型及健康状态要素结论[9]。最终选用全部研究对象入组时集中分布的2～4种已病要素作为评价指标。
1.4.2 肠镜检查：由内镜医师专人操作,观察大肠息肉病变的位置、形态、数量及相关术式，包括圈套切除术(PSD)、内镜下黏膜切除术(EMR)等，并详细记录。
1.5 统计学方法 使用Microsoft Excel建立初始数据库，釆用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。定性资料采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验，等级资料的行×列表相关性分析采用 Spearman 秩相关检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 60例患者集中分布的已病态的病性要素分布情况 本研究已对所有患者进行中医健康状态辨识,发现大肠息肉低级别上皮内瘤变患者已病态的病性要素主要为气郁30例(50.0%)、胃16例(26.7%)、阳虚14例(23.3%)。存在2项或2项以上已病要素者，纳入要素积分最高值所在组。
2.2 患者基本情况与不同已病要素的关系 不同已病要素间患者是否多发息肉与BMI之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其中气郁要素在息肉单发中占比最高(85.7%)，胃要素在息肉多发中占比最高(43.7%)。气郁要素在BMI>24中占比最高(62.1%)。不同已病要素患者在年龄、性别之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 不同已病要素之间Hp感染、总胆固醇(TC)、尿酸(UA)、低密度脂蛋白(LDL-C)及空腹血糖(FPG)关系 生化正常参考值：TC：3.5～5.7mmol/L，FPG：3.8～6.1mmol/L，LDL-C：1.1～3.9mmol/L，UA:123～430μmol/L，不同中医健康状态已病要素间患者Hp感染、高UA比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中Hp感染者气郁要素占比最高(55.3%)。高UA者气郁要素占比最高(78.9%)。不同中医健康状态已病要素间患者在高TC、高LDL-C、高血糖间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1 患者基本情况与不同已病要素的关系
表2 不同已病要素之间Hp感染、TC、UA及GLU关系
2.4 60例大肠息肉低级别上皮内瘤变患者中医体质分布情况 由表3可知，最常见中医体质为气郁质18例(30.0%)、阳虚质11例(18.3%)、气虚质9例(15.0%)，三者占比63.3%，平和质[11例(18.3%)]为中医正常体质，故剔除，特禀质[6(10.0%)]、阴虚质[5例(8.3%)]则少见。
2.5 取三种最常见体质与已病要素气郁、胃、阳虚进行统计分析 气郁要素组中以气郁质为主(139、156)，胃要素组中以阳虚质为主(106、121)，阳虚要素组中以气虚质为主(87、90)，三组体质学总体分布存在统计学差异(H=11.52，P=0.003)，其中气郁要素组与阳虚要素组存在统计学差异(P=0.003)，气郁要素组与胃要素组、胃要素组与阳虚要素组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 三种常见体质与已病要素的关系
本研究发现大肠息肉低级别上皮内瘤变患者中医健康状态已病态的病性要素集中于气郁、胃、阳虚，与秦艺文[10]的研究结果基本相符。随着年龄的增长，脏腑功能亏虚，出现阳气虚的表现，气和血不畅，故气郁随之而生，脾胃气虚，运化无力，湿浊留恋，气机运行不畅，久之湿热内生、痰浊瘀滞，而成息肉。或因肝气郁滞，则土失木疏，气滞湿阻，痰浊内生，渐生息肉。
Oh JS等[11]的研究表明，肥胖患者体内脂肪组织增多，由脂肪细胞分泌的瘦素也相应增多，瘦素有促进肠道黏膜增生的作用，导致大肠息肉。一项 meta 分析[12]表明BMI每增长5可使结直肠腺瘤风险提高约20%。本研究中气郁要素组超重者(BMI>24)为50%以上，与相关研究结果相似[13-15]，胃要素组也有1/3以上患者超重，差异具有统计学意义(P<0.05)。肥胖人群多气虚，多痰湿，痰湿阻滞中焦，或因情志不畅，土虚木乘，两者相互影响，而生息肉。饮食不节，积滞胃肠，气机不畅；
或脾肾阳虚，水饮代谢失司，痰湿内阻，而发息肉。
本研究中，大肠息肉低级别上皮内瘤变多发息肉占比高于单发息肉，其中多发息肉者胃要素占比最高，单发息肉气郁要素占比最高。《素问悬解》：“盖水谷入胃，化气生津，津者，五脏之精也”。胃腑失常，水谷不化，津液代谢障碍，痰湿内生，导致多发息肉。气郁于内，脾胃运化失司，从而痰湿内生，此乃由肝传于中焦，不似胃腑自身功能障碍，脾胃运化功能尚可，故易致单发息肉。阳气乃人体一身之正气，阳气不足，气血生化无源，脾胃运化功能受阻，易致多发息肉。
本研究中，不同已病要素之间与是否Hp感染、高UA比较差异具有统计学意义(P<0.05)，与相关研究结果相似[16-18]。有研究表明[19-20]，Hp感染将导致高胃泌素血症，促进大肠内上皮细胞的生长和增殖。尿酸诱发了炎症、胰岛素抵抗、一氧化氮合成减少和氧化应激，因此导致大肠息肉。高UA中气郁要素占比超50%，胃、阳虚要素占比较少。Hp根植于胃，UA增高，脾胃运化功能失常，气机郁滞，则诱生大肠息肉。情志不畅或饮食失节，湿热内生，UA升高且利于Hp生长。正邪交阻，进而内生大肠息肉。
本研究结果表示，不同中医状态已病要素间主要中医体质为气郁质、阳虚质、气虚质，这与相关研究结果大致相同[21-23]。其中气郁质气郁要素为主，阳虚质胃要素为主，气虚质阳虚要素为主。气郁质，病位多在于肝，肝主调畅一身气机，推动血行津布，促进脾胃运化；
阳虚质多属于中焦脾胃，脾胃阳虚，不能腐熟水谷；
气虚质日久可逐渐形成阳虚，三者皆可影响津液输布，痰湿内生，易致大肠息肉低级别上皮内瘤变。
综上所述，大肠息肉低级别上皮内瘤变患者一般中医健康状态要素与BMI、是否多发息肉、Hp感染、高尿酸血症以及中医体质存在一定相关性，可为未来临床预防及治疗大肠息肉低级别上皮内瘤变提供依据。年龄、性别、高血糖、胆固醇、LDL-C在各要素间比较无统计学差异(P>0.05)，考虑为研究病例数量较少且地域和年龄范围局限有关，因此将来可以进行更加接近真实世界的临床研究。
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