高 扬
新乡医学院第三附属医院生殖医学科，河南省新乡市 453000
卵巢交界性肿瘤(Borderline Ovarian Tumor，BOTs)是一种具有低度恶性潜能的妇科肿瘤，病理表现为上皮细胞异常增生、细胞层次增加、核异型、分裂象增加，一般无间质浸润，需与良性上皮性卵巢肿瘤、浸润性上皮性卵巢癌相区别[1]。其治疗首选根治性手术，对于有生育要求的年轻患者可保留生育功能，但仍有相当一部分患者术后无法自然受孕，需要接受辅助生殖技术助孕[2]。体外受精—胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)通过刺激卵巢以增加卵子数量，在体外完成受精过程，并将发育的胚胎移植进入宫腔，从而提高临床妊娠率。控制性促排卵是影响IVF成功率的关键技术[3]。有研究认为，促排卵治疗可增加妇科肿瘤复发风险。BOTs患者的IVF技术助孕具有一定的特殊性，需要经肿瘤科和辅助生殖科专家共同讨论，应在充分考虑肿瘤复发风险的前提下实施，同时需要给予个体化促排卵方案[4]。本文探讨了IVF技术助孕对BOTs患者的影响，现将结果报道如下。
1.1 一般资料 选取2016年9月—2019年1月10例BOTs术后在我院接受IVF助孕患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄27～40岁，平均年龄(32.50±2.01)岁；
不孕年限1～5年，中位不孕年限3.50年；
肿瘤分期：ⅠA期6例，ⅠB期4例；
基础FSH：9.2～20.20U/L，中位卵泡刺激素(FSH)：15.50U/L；
基础促黄体生成素(LH)：2.20～6.10U/L，中位LH：4.30U/L；
基础雌二醇(E2)：86.50～130.60pmol/L，中位E2：110.50pmol/L。纳入标准：(1)均经病理学确诊；
(2)均在其他院行保留生育功能手术治疗；
(3)有生育需求。排除标准：(1)临床随访资料欠缺；
(2)合并高血压、糖尿病、甲状腺疾病等其他基础性疾病。
1.2 治疗方法 (1)常规方案：治疗前1个周期的黄体中期每日注射短效促性腺激素释放激素(GnRH-a)达必佳0.05mg，注射14d后检测血清FSH、LH、E2、阴道B超检查。达到垂体降调解标准者于当日给予重组人促卵泡素(果纳芬)促排卵治疗，起始剂量150～300IU/d。根据测定患者性激素水平及阴道超声下监测卵泡发育情况，调整果纳芬用量。当优势卵泡直径>14mm时可适量添加尿促性素，当主导卵泡直径≥18mm，3个卵泡平均直径≥17mm时重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽)250mg扳机，之后在阴道B超监测下取卵。(2)微刺激方案：卵巢储备功能较差者接受微刺激方案，于月经周期第3天采用阴道B超监测双侧卵巢窦状卵泡直径≤10mm；
子宫内膜厚度≤5mm，进入促排卵周期。口服克罗米芬100mg/d至人绒毛膜促性腺激素(HCG)日，自月经周期第3天起注射尿促性素至HCG日，剂量150IU/d。促排卵治疗第3天起检测B超，观察卵泡发育情况。当优势卵泡直径≥18mm，2个卵泡平均直径≥17mm，或3个卵泡平均直径≥16mm时注射绒促性素10 000IU，36h后在阴道B超监测下取卵。(3)自然周期方案：不使用外源性促卵泡激素类药物治疗，取患者每个月经周期自然发育成熟的卵细胞。
取卵后进行常规体外受精，评估胚胎质量。于取卵后48～72h行优质胚胎移植，患者均在第1个周期移植2个胚胎。剩余优质胚胎玻璃化冷冻。于取卵后肌注黄体酮60mg/d支持黄体功能，移植后14d抽血检测β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 确定有无妊娠。HCG阳性者继续进行黄体支持，于移植后35d行阴超检查，观察临床妊娠率。微刺激及自然周期若子宫内膜情况不佳，则选择行全胚冷冻，后行冻融胚胎移植助孕治疗。
本研究中生殖激素水平检测均于早晨空腹取肘静脉血，血标本1 500r/min离心10min分离血清，采用美国贝克曼库尔特公司全自动微粒子化学发光系统及配套试剂盒检测。阴道B超检测仪器：日本Aloka SSD1000超声显像仪，凸面探头频率为5.0MHz。
1.3 资料收集 观察患者IVF-ET治疗周期、胚胎移植周期，观察妊娠率、卵巢肿瘤复发情况。
2.1 助孕方案结果 10例患者共进行取卵周期28个周期，平均接受IVF-ET助孕次数2.8次，其中常规方案4个周期(14.29%)；
微刺激方案19个周期(67.86%)；
自然周期方案5个周期(17.86%)。
2.2 助孕结局结果 IVF-ET助孕28个周期中，共进行20个胚胎移植周期，其中新鲜周期胚胎移植7个周期，冷冻胚胎移植13个周期，其中新鲜周期胚胎移植妊娠率为42.86%(3/7),冷冻胚胎移植妊娠率为46.15%(6/13),累积妊娠率为45.00%(9/20)。
2.3 妊娠结局 10例患者中经过IVF助孕，其中2例早孕流产，7例足月分娩，共分娩7名婴儿，婴儿发育正常。
2.4 肿瘤复发情况 截至2019年12月，10例患者从首次IVF-ET助孕开始到随访截止，随访时间11～42个月，未发现卵巢肿瘤复发(CT、MRI等影像检查)的情况。
BOTs是女性生殖系统常见的交界性肿瘤，其组织成分来源复杂，具有低度恶性潜能，经手术治疗后多数患者可获得较长的生存时间，术后复发风险较低[5]。由于BOTs患者多为育龄期女性，对保留生育功能的要求较高[6]。但部分BOTs患者接受保留生育功能的手术治疗后出现继发性不孕，这可能与术中卵巢组织损伤而影响卵巢储备功能，还可能与术后感染、粘连等并发症导致输卵管不通有关[7]。对于此类患者往往需要接受辅助生殖技术治疗[8]。
IVF-ET技术的临床应用广泛，对输卵管不通、多囊卵巢综合征、宫颈疾病、自身免疫性疾病、性功能障碍等患者均具有良好的促孕作用[9]。但是对于BOTs术后继发性不孕患者而言需谨慎，促排卵治疗可能增加肿瘤复发的风险，因此在此类患者进行IVF治疗时尤其应当重视促排卵方案的确定，既要起到良好的促排卵效果，又不能引起肿瘤复发，应给予个体化的促排卵治疗[10-11]。
有研究发现，卵巢储备功能低下患者应用常规方案进行IVF技术助孕时存在着促排卵过程中卵巢对促性腺激素(Gn)的反应性差的问题，Gn用量大、卵泡发育少、生长缓慢，因此获卵数少、妊娠率低、周期取消率高[12]。对卵巢储备功能低下患者卵巢刺激方案的选择一直是辅助生殖领域的一大难题。微刺激方案通常被用于预防卵巢过度刺激综合征[13-14]。与常规方案相比，微刺激方案中Gn用量不超过150IU/d，可灵活地促使少数卵泡发育，使卵泡的募集、选择更接近自然状态，对提高卵子质量有益，同时可缩短疗程，减轻躯体不适[15-16]。本文中10例患者共进行28个周期的IVF-ET，其中常规方案4个周期，微刺激方案19个周期，自然周期方案5个周期。这一结果提示，对于BOTs手术患者进行促排卵治疗时应因人而异，给予个体化的促排卵治疗方案。
本文中10例患者共进行20个胚胎移植周期，其中新鲜周期胚胎移植7个周期，冷冻胚胎移植13个周期，其中新鲜周期胚胎移植妊娠率为42.86%,冷冻胚胎移植妊娠率为46.15%,累积妊娠率为45.00%。这一结果提示，有生育意愿的BOTs患者经评估后接受保留生育功能手术和IVF技术助孕，可获得良好的助孕效果。10例患者中经过IVF助孕后共分娩7名婴儿，婴儿发育正常。这一结果提示，有生育意愿的BOTs患者经评估后接受保留生育功能手术和IVF技术助孕的妊娠结局良好，对婴儿的生长发育无明显不利影响。
本文中还通过随访观察保留生育功能手术和IVF-ET对肿瘤病情的影响，未发现卵巢肿瘤复发情况。这一结果提示对于有生育意愿的BOTs患者经肿瘤科和辅助生殖科专家共同讨论、评估，在充分考虑肿瘤复发风险的前提下实施IVF-ET，并给予个体化促排卵方案治疗的安全性良好。
但需要注意的是，本研究的缺陷在于纳入的样本量较少，这与BOTs的临床发病率较低有关。在今后的临床工作中应积累大样本进一步探讨有生育意愿的BOTs患者经评估后行保留生育功能手术和IVF-ET治疗的有效性和安全性。
综上所述，对于有生育意愿的BOTs患者，经评估后行保留生育功能手术和IVF-ET，其助孕效果良好。
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