邱 亮，齐 珏，陈 明
（淮安市中医院胸外科，江苏 淮安 223001）
肺癌是发生于肺部支气管黏膜或腺体的呼吸系统常见恶性肿瘤，常见典型表现有咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛等，对患者生命健康造成严重影响。近年来，随着医疗水平的提升，影像学检查技术的发展，早期肺癌的临床检出率明显提高，临床针对早期非小细胞肺癌患者主张实施手术治疗，胸腔镜是目前心胸外科临床中常用方式之一，手术创伤较小，术后恢复快[1]。全胸腔镜手术治疗肺癌有单孔入路和三孔入路两种方式，其中三孔入路手术治疗虽然术野良好，术中可以对病灶情况展开多角度观测，但是副操作孔所处位置较为特殊，极易导致损伤及出血，且患者术后易出现胸后壁异常感觉及疼痛感[2]；
而单孔入路能够减少对胸腔壁神经及周围组织造成损伤，创伤更小，更利于术后机体康复[3]。基于此，本研究旨在探讨单孔与三孔全胸腔镜入路手术对早期非小细胞肺癌患者疼痛及手术前后应激指标的影响，现报道如下。
1.1 一般资料以随机数字表法将2016年1月至2020年12月淮安市中医院收治的68例早期非小细胞肺癌患者分为对照组和观察组。对照组（34例）中男、女患者分别为25、9例；
年龄43～78岁，平均（66.52±4.67）岁；
切除肺叶位置：左肺上叶患者13例，左肺下叶患者5例，右肺上叶患者8例，右肺中叶患者5例，右肺下叶患者3例；
病理分型：腺癌患者22例，鳞癌患者12例。观察组（34例）中男、女患者分别为20、14例；
年龄41～79岁，平均（66.47±4.73）岁；
切除肺叶位置：左肺上叶患者11例，左肺下叶患者6例，右肺上叶患者9例，右肺中叶患者3例，右肺下叶患者5例；
病理分型：腺癌患者24例，鳞癌患者10例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[4]中的相关诊断标准者；
术前经影像检查提示高度可疑肺癌且术中快速病理检查确诊者；
无远处转移情况存在者；
无放疗史、化疗史者等。排除标准：存在广泛胸膜粘连情况者；
无法耐受手术治疗者；
术前检查提示跨叶生长者等。68例患者或其家属签署知情同意书，研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法68例患者入室后均实施胸腔镜下手术，气管插管全麻，手术过程中实施单肺通气处理。对照组患者接受三孔全胸腔镜入路手术治疗，于腋中线第7肋或第8肋取手术切口，将其作为探查孔，经探查孔置入胸腔镜，对胸膜和胸膜腔的粘连情况进行观察，于肩胛下或者腋后线第7肋间取切口，将其作为操作孔，于听诊三角位置取辅助操作孔，控制孔径在1.5 cm左右。首先探查病灶所在肺叶，充分暴露肺叶动静脉、支气管等，将胸腔镜切割缝合器放置好后实施肺叶切除操作。观察组患者接受单孔全胸腔镜入路手术治疗，针对病灶处于肺中叶或肺上叶的患者，于术侧第5间腋前线和腋中线之间的位置取手术切口，针对病灶位于下叶肺部者，手术切口取于术侧第4肋间，控制切口长度在3 cm左右，将皮肤切开以后，经肋间肌中部切断随后进入胸腔内，将病灶所在肺叶切除。两组患者均实施系统性肺门淋巴结采样清扫术和纵隔淋巴结采样清扫术，术毕，清创并缝合，常规留置引流管。术后均给予常规抗感染处理，并根据患者的实际情况，于术后3～5 d拔除引流管。
1.3 观察指标①比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、总引流量等。②比较两组患者视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分。分别于术后1、3、5 d进行评估，VAS分值为0～10分，评分越低疼痛越轻。③采集患者术前、术后1 d空腹静脉血5 mL，离心（15 min，3 000 r/min）取血清，以放射免疫法检测血清前列腺素E2（PGE2）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平。④比较两组患者并发症（肺不张、切口感染等）发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；
计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术指标比较与对照组比，观察组患者术中出血量和总引流量均显著减少，术后引流时间显著缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者手术指标比较( ±s)
表1 两组患者手术指标比较( ±s)
组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL)淋巴结清扫数目(个)术后引流时间(d) 总引流量(mL)对照组 34 139.75±10.64 189.67±14.36 12.26±1.13 3.19±0.76 620.29±17.36观察组 34 139.63±10.58 180.15±11.98 12.34±1.09 2.42±0.58 525.19±13.98 t值 0.047 2.968 0.297 4.696 24.879 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.2 两组患者疼痛评分比较术后1～5 d两组患者VAS评分均逐渐降低，且观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者疼痛评分比较( 分， ±s )
表2 两组患者疼痛评分比较( 分， ±s )
注：与术后1 d比，*P＜0.05；
与术后3 d比，#P＜0.05。
组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d对照组 34 6.19±0.83 4.98±0.65*3.43±0.25*#观察组 34 5.32±0.61 3.11±0.29*2.17±0.22*#t值 4.925 15.320 22.062 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3 两组患者应激反应指标水平比较术后1 d两组患者血清应激反应指标水平均较术前显著升高，但观察组较对照组显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者应激反应指标水平比较( ±s)
表3 两组患者应激反应指标水平比较( ±s)
注：与术前比，△P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；
Cor：皮质醇；
NE：去甲肾上腺素。
PGE2(pg/mL) Cor(ng/mL) NE(ng/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 34 102.35±10.76 155.21±11.48△ 66.39±6.67 106.37±8.85△ 56.39±5.12 200.94±7.71△观察组 34 102.42±10.84 121.36±10.76△ 66.42±6.59 81.94±7.13△ 56.41±5.24 155.09±6.43△t值 0.027 12.544 0.019 12.534 0.016 26.630 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数
2.4 两组患者并发症发生情况比较两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]
非小细胞肺癌是肺部组织发生的一种恶性肿瘤，目前临床的主要治疗原则是保留患者健康肺组织，并完整切除发生恶变的肿瘤组织，同时清扫纵膈和肺门淋巴结。在肺癌切除手术中，胸腔镜手术的应用越来越广泛，且已显示出多方面的优越性，正逐步替代开胸手术成为临床肺癌患者治疗的主流术式。传统胸腔镜手术为三孔操作方式，相对开胸手术，其属于微创类手术，患者机体受到的损伤相对更小，但由于三孔胸腔镜手术切口位于腋中线第7肋或第8肋，该部位肌肉、神经均较丰富，牵拉范围较广，以致患者术后早期疼痛感较为明显，且切口处由于血管、神经损伤引发的相关并发症较多，因此恢复缓慢。随着微创技术的不断发展、胸腔镜手术器械不断完善，以及图像清晰度越来越高，单孔操作胸腔镜手术逐渐被广泛应用。单孔胸腔镜手术不仅可彻底清除病灶，还能减少手术过程中对患者的损伤[6-7]。
单孔全胸腔镜入路手术即为取单孔切口、利用软性切口保护套将操作孔撑开，于完全腔镜下开展肺叶切除、淋巴结清扫操作；
单孔全胸腔镜入路手术的切口同腋前线较为接近，前侧胸壁肌肉层较少，且肋间隙较宽，所有损伤均集中于一个肋间，由于单孔操作创口数量少，机体修复更快，术后胸腔引流管放置时间越短，疼痛越轻[8-9]。本研究中，观察组患者术中出血量较对照组减少，术后引流量更少，也缩短了引流时间，术后1～5 d观察组VAS评分均较对照组显著下降，提示单孔全胸腔镜入路手术治疗早期非小细胞肺癌的效果显著，可减轻机体疼痛 症状。
PGE2属于疼痛介质之一，由于手术创伤机体发生急慢性疼痛反应，血清中的该指标表达水平可显著提升[10]。NE、Cor属于应激激素，手术过程中疼痛症状可刺激中枢神经系统，促使机体处于应激状态下，使得大量的NE和Cor进入血液当中，将机体分解代谢增加的同时，对创面愈合存在不良影响[11]。本研究中，术后两组患者各项应激反应指标均较术前升高，但观察组升高幅度小于对照组，提示单孔全胸腔镜入路手术治疗早期非小细胞肺癌的效果显著，能够明显抑制应激反应。本研究中，观察组4例患者发生并发症，对照组有6例患者发生并发症，观察组并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义，说明单孔全胸腔镜入路手术不会对手术结果造成不良影响。分析其原因，单孔胸腔镜入路手术治疗可以减少手术切口，在有效控制术后机体疼痛感的同时，将切口感染的风险降低，且有利于患者术后咳嗽及咳痰，促进肺复张，改善机体的氧合状态；
同时单孔手术治疗可以尽可能保留胸壁完整性，促进胸式呼吸的恢复[12]。但是单孔全胸腔镜手术过程中只有一个操作孔，操作器械间容易产生干扰，增加手术的操作难度；
另外该手术的技术难度相对较大，因此需要与术者掌握扎实的解剖学知识，熟练开胸手术，且具有丰富的三孔胸腔镜手术经验，以此降低手术风险，减少对周围器官和组织的损伤。
综上，单孔全胸腔镜入路手术治疗早期非小细胞肺癌，对减轻机体疼痛症状，抑制患者手术应激反应具有明显效果，安全性好，值得推广。
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