刘成洲 贾宝欣 高晓强 李文银 刘爱国 任聪慧 王 亭(通讯作者)
(1 临朐县人民医院脊柱骨科,山东 临朐 262600;2 青岛大学附属医院脊柱外科)
椎体成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)是一种脊柱微创手术,可在短时间内使骨折椎体获得即刻稳定,是目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCFs)的首选方法[1]。然而,并非所有患者均可获得满意疗效,部分患者术中出现了骨水泥渗漏,有的患者术后出现了伤椎或邻近椎体再骨折。有研究发现[2],骨水泥渗漏多由于骨折线累及椎体边缘,骨水泥沿着骨折裂隙流出所致。在骨水泥调配晚期进行推注,可减少骨水泥渗漏风险,但此时推注压力往往较大,推注时间窗较短,有可能导致骨水泥弥散不佳。近年来,我院对于骨折线累及椎体边缘的患者进行了分次推注,取得了较好效果。现报告如下。
1 一般资料:选取我院2020年4月-2021年3月因OVCFs 行PVP 治疗的患者97 例作为研究对象,患者年龄65-85 岁,男性40 例,女性57 例。根据骨水泥推注方法不同进行分组研究,骨水泥一次性推注完成者纳入对照组(46 例),骨水泥分2 次完成推注者纳入观察组(51 例)。2 组患者在年龄、性别等一般资料方面比较无统计学差异(P＞0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过并备案(批件号:LCKY20201401)。所有患者均符合OVCFs 的诊断标准,均行PVP 治疗,术前CT 显示骨折线累及椎体前壁或上下终板,排除凝血功能异常者、椎体后壁骨折者、严重肝肾功能不全者、肿瘤患者。
2 方法:患者取俯卧位,C 臂X 线机透视定位伤椎双侧椎弓根并标记,常规碘伏消毒手术区,铺无菌巾单,2%利多卡因局麻成功后,以标记点为中心各做2 处长约0.5cm 切口,C 臂透视下穿刺针分别自伤椎左侧椎弓根10 点方向、右侧椎弓根2 点方向沿椎弓根方向进入,到达椎体后缘前方约2mm 处,沿穿刺针方向依次放置工作套管建立工作通道。对照组:调配骨水泥,然后于骨水泥在“牙膏期”沿双侧椎弓根置入推注管推入骨水泥。骨水泥凝固后拔除套管,结束手术。观察组患者:分2 次进行骨水泥调配及推注。首先取1/3 骨水泥进行调配,待骨水泥经过“牙膏期”并进入“面团期”后,由术者根据术前CT定位的椎体前壁或上下终板骨折裂缝附近进行“靶向封堵”,待椎体边缘裂口封堵后,调配剩余2/3 骨水泥,并于“牙膏期”进行推注,将椎体剩余部分进行填充。待骨水泥凝固后拔除套管,结束手术,敷料包扎。术后第2 天带腰围下床活动。
3 观察指标:记录2 组患者年龄、性别、体质量指数等一般资料;对2 组患者入院时及术后第2 天进行疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)并比较;记录2 组患者手术时间、骨水泥用量、骨水泥渗漏情况;对2 组患者进行6 个月的持续随访,观察6 个月内椎体再骨折、静脉血栓等并发症发生情况。
4 统计学方法:采用SPSS22.0 进行相关分析,计量资料采用(±s)表示,2 组比较采用独立样本t检验;计数资料采用(n,%)表示,卡方(x2)检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 2 组患者一般资料及手术情况比较:所有患者均顺利完成手术,平均手术时间为(50.36±10.22)分钟,骨水泥注入量约2.5-6.5ml,平均为(3.69±1.32)ml。通过比较,2 组患者在年龄、性别、BMI、手术时间、骨水泥用量、术前VAS 评分、术后VAS 评分方面组间比较无统计学差异(P＞0.05);同术前相比,2 组患者术后VAS 评分均明显降低(P 均＜0.05)。在骨水泥渗漏方面,97 例患者中共发生8 例渗漏,以椎前、椎旁及椎间隙渗漏为主。均无明显临床症状,其中对照组 6 例(13.04%),观察组2 例(3.92%),2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、见图1。
图1 骨水泥渗漏例图a.骨水泥向椎间盘渗漏(L2);b.骨水泥向静脉渗漏(L1);c.骨水泥向左侧椎旁渗漏(L1)
表1 2 组患者一般资料及手术情况比较(±s,n,%)
表1 2 组患者一般资料及手术情况比较(±s,n,%)
注:与同组术前VAS 评分比较,*P＜0.05
项目对照组(n=46)观察组(n=51)t/x2P年龄(岁)77.85±7.6875.55±8.020.660.17性别(男/女)18/2822/290.160.69体质量指数(kg/m2)24.05±1.0323.92±1.110.430.21手术时间(min)50.58±8.4752.21±10.070.860.07骨水泥用量(ml)3.66±1.143.71±1.210.740.12术前VAS 评分(分)7.16±2.577.14±2.390.600.32术后VAS 评分(分)3.14±1.08*3.09±1.12*1.410.20骨水泥渗漏6(13.04)2(3.92)5.210.02
5.2 2 组患者术后并发症比较:2 组患者在术后并发症比较中,无明显统计学差异(x2=0.04,P=0.85)。见表2。
表2 2 组患者术后并发症比较(n,%)
随着人口老龄化的不断进展,我国骨质疏松患者越来越多,由于该病比较隐匿,常无明显临床症状,因此被称为“隐形的杀手”。随着骨质疏松患者骨量的不断丢失,骨的脆性不断增加,在轻微暴力下即可出现髋部骨折或者腕部骨折,对于发生在脊柱的骨折称为骨质疏松性椎体压缩性骨折,相比髋部及腕部骨折,椎体压缩性骨折所需暴力更小,很多患者在跌倒、弯腰提物、甚至是腰部轻微扭伤,亦可导致椎体骨折的发生[3-8]。Eugene[9]等研究发现,患者年龄越大、骨质疏松程度越重,发生椎体骨折的风险越大。特别是随着人们生活水平的不断提高,OVCFs 亦呈逐年升高趋势。据统计[10],我国每年约有110 万人发生OVCFs。OVCFs 保守治疗并发症较多,目前多数患者选择椎体成形术治疗。该手术操作简单、疗效确切,短时间即可下床活动,恢复患者自理能力,患者满意度高[11]。然而,在PVP 术中及术后亦存在一定的风险性及相关并发症。比如术中骨水泥渗漏、术后邻近椎体再骨折等[11]。
骨水泥渗漏是PVP 术中最常见的并发症,其发生原因与骨折线累及椎体边缘等因素有关[12]。其中椎体后壁破裂是PVP 的相对禁忌证。对于存在椎体前壁或者上下终板破裂者,骨水泥在推注过程中可能会沿着骨折裂隙向椎间隙或者椎旁渗漏,威胁患者安全[13]。Roux[14]等研究发现,在骨水泥调配早期进行推注,可使骨水泥充分弥散,但同时增加骨水泥渗漏风险。在骨水泥调配的晚期进行推注,虽然可以减少渗漏风险,但由于此时骨水泥硬化较快,后期往往因推注压力过大,导致推注困难,使得推注失败。Dumas[15]等对单侧及双侧骨水泥推注进行研究发现,双侧推注可使骨水泥更好地弥散,除此之外,骨水泥的性质、骨水泥浓度、推注速度、骨质疏松程度等均与骨水泥渗漏关系密切[16-19]。本研究选取了97 例骨折线累及椎体前壁或上下终板的OVCFs患者进行PVP 治疗,对照组采用了一次性推注的方法,观察组则采用了分次推注:首先取1/3 骨水泥进行调配,待骨水泥经过“牙膏期”并进入“面团期”后,由术者根据术前CT 定位的椎体前壁或上下终板骨折裂缝附近进行“靶向封堵”,待椎体边缘裂口封堵后,调配剩余2/3 骨水泥,并于“牙膏期”进行推注,将椎体剩余部分进行填充。此方法通过高粘度骨水泥封堵椎体边缘骨折裂隙,然后进行2 次推注,既能减少骨水泥通过裂隙渗漏,又通过2 次推注使得椎体骨水泥弥散均匀,效果显著。通过研究发现,所有患者均顺利完成手术,平均手术时间为(50.36±10.22)分钟,骨水泥注入量约2.5-6.5ml,平均为(3.69±1.32)ml。通过比较,2 组患者在年龄、性别、BMI、手术时间、骨水泥用量、术前VAS 评分、术后VAS 评分方面组间比较无统计学差异(P＞0.05);同术前相比,2 组患者术后VAS 评分均明显降低(P 均＜0.05)。在骨水泥渗漏方面,97 例患者中共发生8 例渗漏,以椎前、椎旁及椎间隙渗漏为主。均无明显临床症状,对照组有6 例(13.04%)发生了骨水泥渗漏,而观察组仅为2 例(3.92%),2 组比较P＜0.05。说明2 次推注在减少骨水泥渗漏方面优于一次性推注完成。在术后椎体再骨折方面,Pfiefer[20]等对120 例PVP 术后患者进行了2年的追踪观察发现,PVP 术后伤椎再骨折发生率为14%。Pouvelle[21]等研究发现,椎体成形术后邻近椎体再骨折的发生率为6.69%-43.75%。多项研究发现,PVP 术后责任椎体及相邻椎体再次发生骨折与骨水泥分布、椎体Cobb 角大小、椎体骨质疏松程度、骨水泥渗漏等有关[22-30]。在本研究中,我们对所有患者进行了为期6 个月的追踪随访,发现2 组患者在术后并发症方面无明显差异(P＞0.05)。
综上所述,我们认为对于骨折区域局限于椎体内者,通过一次性骨水泥推注即可获得满意疗效。对于存在椎体前壁或者上下终板破裂者,建议采取分次推注的方式,最大限度地减少骨水泥渗漏的风险。
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