覃 蓉，徐晓君，熊 森，黄一峰
(广西医科大学 信息与管理学院，广西 南宁 530021)
根据全球癌症统计报告的数据来源，原发性肝癌(以下简称肝癌)是2020年全球第六大最常诊断的癌症，也是第三大癌症死亡原因，2020年全球前十位癌症数据统计显示，肝癌约有90.6万新发病例和83万例死亡病例[1]。在发病谱上，肝癌是中国第五大常见癌种；
在死因谱上，肝癌在死亡人数中排名第二位。2020年中国肝癌的发病率与死亡率约为世界平均水平的2倍，新发病例数和死亡病例数均占全球总数的约50%，其带来的疾病负担沉重，尤其是农村和西部地区[2]，肝癌的防治已成为重大公共卫生问题[3]。本文基于结构变动度，对肝癌患者的住院费用及构成进行分析，为医院与相关部门合理控制肝癌患者住院费用、优化住院费用结构提供依据。
1.1 资料来源 本文数据来自南宁市某医院主要诊断为肝癌的患者病案首页，包括患者基本信息、治疗信息、住院费用。选取出院日期为2016年1月1日至2020年12月31日的住院患者，实际住院天数>0天。本研究共纳入患者1 037例。
1.2 研究指标[4-6]
1.2.1 住院费用 统计患者住院期间费用情况及构成，根据病案首页将住院费用分为药费、检验费、特检费、治疗费、床位费、放射费、手术费、血液及其制品费、护理费、其他费用(不能归入以上项目的费用)，共10项费用类型。
1.2.2 结构变动值(value of structure variation，VSV) VSV指事物各组成部分的构成比在某时间段的期末值与期初值的差值，具体反映各时期内各费用项目构成比的变动程度和变动方向。VSV= Xi1-Xi0。其中，i为费用项目序列号，0为期初，1为期末，其中Xi0表示期初第i项费用占总费用构成比，Xi1表示期末第i项费用占总费用构成比。当VSV>0时，表示该项目的费用构成比为正向变动，即该项目的构成比增加；
反之则为负向变动，即表示该项目的费用构成比减少。
1.2.4 结构贡献率 结构贡献率指某段时期内各组分VSV的绝对值( | VSV | ) 在 DSV 中所占比例。计算公式为：结构贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100% ，表示第 i 项费用的变化对整体费用结构变动影响的大小。
1.3 统计学分析 采用EpiData软件建立数据库，数据经Excel 2010整理和分析，并用SPSS 26.0对资料进行整理和统计分析。
2.1 住院人均费用及构成情况 观察对象的人均住院总费用，2016—2018年逐年递增，2019—2020年逐年递减，增长率从2017年的78.05%下降至2020年的-30.47%，2016—2020年年均增长率为4.60%。各项住院费用中，药费、检验费、特检费、床位费、放射费、手术费、血液及其制品费、其他费用均先升后降，年均增长率为正值；
放射费和其他费用先升后降，但年均增长率为负值；
治疗费和护理费先升后降，后又小幅增长，年均增长率为正值。详见表1。
表1 2016—2020年肝癌住院患者人均费用及增长率
2.2 各项费用结构比例 2016—2020年，肝癌患者住院费用的各项费用结构比例中药费所占比例在各年份中均为最高。从比例变化角度看，药费除了在2016—2017年有所上升外，2018—2020年逐年下降；
检验费2016—2018年逐年上升，2019—2020年逐年下降；
特检费、治疗费、放射费2016—2017年小幅下降，2018—2020年逐年上升；
2016—2020年间，手术费均比较稳定，而护理费逐年上升；
床位费2016—2017年小幅下降，2018—2020年逐年上升；
其他费用2016—2019年逐年下降，2020年有小幅上升。见表2。
表2 2016—2020年肝癌患者住院总费用的各项费用结构比例(%)
2.3 住院费用结构变动值、结构变动度及结构贡献率 2016—2020年肝癌住院费用的总结构变动度为24.80%，年均变动度为6.20%，2019—2020年结构变动度(19.66%)最大。2016—2020年，治疗费、药费、其他费用的结构变动值绝对值较大；
药费、检验费、放射费、血液及其制品费和其他费用的结构变动值呈负向变动，特检费、治疗费、床位费、手术费和护理费的结构变动值则呈正向变动。2016—2020年，护理费的结构变动值一直为正向变动；
从2017年起，特检费、治疗费和床位费的结构变动值均为正向变动，而药费和血液及制品费的结构变动值均为负向变动。见表3。2016—2020年对住院费用结构变动贡献前3位项目依次为治疗费(24.60%)、药费(24.27%)和其他费用(12.98%)，3项累积贡献率达61.85%；
2016—2018年，均为药费的结构变动贡献率最高；
2018—2020年，均为治疗费的结构变动贡献率最高。见表4。
表3 2016—2020年各项费用的结构变动值及结构变动度(%)
表4 2016—2020年各项费用结构变动贡献率(%)
本研究结果显示，南宁市某医院主要诊断为肝癌的患者人均住院总费用从2016—2018年逐年递增，2019—2020年逐年递减，增长率从2017年的78.05%下降至2020年的-30.47%，2016—2020年年均增长率为4.60%，这表明医院已经开始采取控制住院费用措施，而且取得了较好的效果。2016—2020年，药费、检验费、治疗费、其他费用占肝癌住院患者总费用结构比例较大；
从结构变动上看，2016—2020年，治疗费、药费、其他费用的结构变动值绝对值较大；
从结构贡献率看，2016—2020年对住院费用结构变动贡献最大的项目分别为治疗费、药费和其他费用，3项累积贡献率达61.85%。这提示治疗费、药费、其他费用是引起肝癌患者住院费用结构变动的主要项目，与国内相关研究得出的结果相一致[4，7-8]。药费除在2016—2017年正向变动外，其余年份都为负向变动；
而其他费用除在2019—2020年正向变动外，其余都为负向变动，这说明药费和其他费用是导致肝癌患者住院费用下降的主要因素。治疗费除在2016—2017年负向变动外，其余都为正向变动，这说明治疗费从2017年开始逐年上升，是导致肝癌患者住院费用上升的主要因素。
本研究结果显示肝癌患者住院费用结构趋于合理化，但仍有优化空间。2016—2020年，药费、检验费、放射费、血液及其制品费和其他费用的结构变动值呈负向变动，说明其在住院费用中所占的比例呈下降趋势；
特检费、治疗费、床位费、手术费和护理费的结构变动值则呈正向变动，说明其在住院费用中所占的比例呈上升趋势；
因此从结构变动方向来看，肝癌患者的整体住院费用呈现相对合理的结构变化趋势。从比例变化角度来看，药费除了2016—2017年有所上升外，2018—2020年逐年下降，从结构变动值来看，药费连续多年呈负向变动，这表明医院在药品控费方面取得了一定的效果，但是仍然达不到将药品费用占比控制在30%以下的目标，药费占比仍有下降空间，同时也表明肝癌患者住院费用结构仍然存在进一步优化的空间。肝癌患者的药费居高不下的原因可能与临床医生常首选进口药物或新药对患者进行治疗有关，另一方面，患者普遍认为进口药物比国内药物疗效好，从而可能产生不合理用药现象[6,9]。这提示要加强药品处方的监管，提高合理用药的水平，避免不必要的药品使用次数以及使用数量，从而合理控制药费的增长，进一步调整费用结构。
本研究结果还显示，体现医护人员技术劳务价值的费用结构有所优化，但有待提升。2016—2020年，治疗费的结构变动值绝对值较大，说明其对住院费用变动影响较大；
2016—2020年，能够体现医务人员劳动价值的治疗费、手术费和护理费的结构变动值呈正向变动，且对住院费用结构变动贡献排名首位的项目为治疗费。这说明医务人员的劳动价值得到了一定程度的重视，与朱艳花等[10]研究结果一致。2016—2020年，肝癌患者手术费在住院费用中占比较低，其结构变动度的贡献率排名靠后；
另外，护理费虽然呈现增长趋势，占比逐年小幅上升，但是其在住院费用中占比较低，且护理费的结构变动值虽然一直为正向变动，但是护理费的结构变动贡献率较小。这提示优化肝癌患者住院费用结构依然存在很大的空间，因此，需要进一步提高体现医护人员劳务价值的手术费、护理费等项目费用，充分发挥医护人员的工作积极性，提升其荣誉感和自豪感，或者制定相关激励机制，增强医护人员内心的归属感，最终进一步优化住院费用结构。