鲁剑峰，胡碧群
(浙江省杭州市余杭区第二人民医院·浙江 杭州 311121)
姚 华
(浙江大学医学院附属第一医院·浙江 杭州 310006)
牙周炎主要是人体在感染牙周致病菌基础上受多种因素共同作用且累及患者牙周支持组织的一种慢性炎症疾病，是成年人群失牙的常见原因[1]。当前随着人们对自身健康的重视和临床医学技术的进步，牙周炎预防和诊治工作取得较大进展，但慢性牙周炎依然对人们健康和口颌健康造成较大影响，甚至引起人体全身生理、病理变化，与骨质疏松、肥胖、慢性肾病、心血管疾病等关系密切。因此积极预防和治疗慢性牙周炎十分重要，目前临床上西医主要采用抗感染和基础治疗，但整体疗效并不满意，且长期应用抗菌药物会引发不良反应，甚至产生耐药性[2]。中医治疗具有毒性小，适合长期服用，安全性更高等优点，成为治疗牙周炎的研究热点。笔者根据慢性牙周炎发病特点和机制，采用葛根芩连汤加减治疗慢性牙周炎39例，取得较好效果，现报道如下。
1.1 一般资料 慢性牙周炎患者78例均为2018年6月—2020年6月余杭区第二人民医院收治，随机数字表法分为2 组。观察组39例，男性22例，女性17例；
年龄在28～69岁，平均年龄(53.5±5.2)岁；
病程5～48个月，平均病程为(19.7±4.4)月；
轻度(牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4 mm、附着丧失1～2 mm、X 线片显示牙槽骨水平吸收<根长1/3)20例，中度(牙周袋≤6 mm、附着丧失3～4 mm、X 线片显示牙槽骨水平或角形吸收>根长1/3，但<1/2，牙齿轻度松动)19例。对照组39例，男性22例，女性17例；
年龄在30～70岁，平均年龄(52.9±4.8)岁；
病程5～50个月，平均病程为(18.9±4.3)月；
轻度19例，中度20例。2 组患者基线资料具有可比性(P>0.05)。
1.2 诊断标准 西医诊断依据《牙周病学》[3]中诊断标准，牙龈红肿疼痛出血，牙周袋形成溢脓，牙龈萎缩，牙齿松动，影像学检查显示牙槽骨吸收，并反复发作等；
中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关“牙宣”诊断标准，属胃火上炎证；
主症：牙龈红肿、牙龈出血、牙齿松动等；
次症：口干、口渴、口臭、尿短赤、便结；
舌质红、苔黄、脉数等。
1.3 纳入标准 1)符合上述中西医诊断标准；
2)年龄25～70岁；
3)病程>3个月；
4)无牙周炎治疗史；
5)病情为轻中度；
6)口腔内牙齿数≥20 颗；
7)患者知晓研究内容，并自愿参加。
1.4 排除标准 1)严重肝肾功能障碍者；
2)心脑血管疾病者；
3)合并其他急慢性感染、系统性炎症或恶性肿瘤者；
4)继发性咬合性创伤者；
5)精神疾病、凝血功能障碍者；
6)患其他口腔疾病或既往有口腔手术史者；
7)已行牙周治疗者；
8)长期服用抗生素者；
9)妊娠或哺乳期妇女；
10)对所用药品过敏者。
2.1 治疗方法 对照组采用龈上洁治、龈下刮治、控制菌斑、根面平整、调整咬合、冲洗牙周袋等基础治疗；
给予替硝唑(湖北恒安药业有限公司，国药准字H20063292，0.5 g/片)口服，2 片/次，1次/天；
同时做好口腔健康宣教等工作。观察组于对照组基础上予葛根芩连汤加减治疗，组方：石膏15 g(先煎)、葛根15 g、天花粉15 g、黄芩10 g、黄连10 g、白芷10 g、玄参15 g、连翘15 g、败酱草10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、甘草5 g，并随证化裁。每日1剂，加水煎2次，混匀药汁共约300 mL，每次取150 mL服用。2 组均7 d为1疗程，共4个疗程。
2.2 疗效标准 参照《牙周病学》[3]疗效标准拟定。显效：治疗后患者牙龈充血肿胀等症状完全消失或基本消失或显著减轻，牙周袋消失，探诊深度(PD)减少≥2 mm；
有效：治疗后患者牙龈充血肿胀等症状改善，牙周袋变浅，PD减少1 mm；
无效：治疗后患者牙龈充血肿胀等症状无改善或病情加重。
2.3 观察指标 1)检测2 组患者治疗前后牙周指标[3]，①附着丧失(AL)：即龈沟底到釉牙骨质界的距离；
②牙周袋探诊深度(PD)：从龈沟底到龈缘的距离，探针需超过组织学的沟底，进入结合上皮；
③龈沟出血指数(SBI)：牙周探针轻探至龈缘以下约1 mm处，并轻轻滑动，据有无出血和出血程度计为0、1、2、3、4、5分；
④菌斑指数(PLI)：将菌斑染色剂涂于牙齿表面1 min后清水含漱后,据牙颈部菌斑覆盖面积及占牙面的多少计为0、1、2、3、4、5分。2)采用免疫比浊法检测2 组患者治疗前后血清C-反应蛋白(CRP)水平。
3.1 2 组患者疗效比较 见表1。
表1 2 组患者疗效比较[例(%)]
3.2 2 组患者治疗前后牙周指标变化比较 见表2。
表2 2 组患者治疗前后牙周PD、AL、SBI、PLI变化情况
3.3 2 组患者治疗前后C-反应蛋白(CRP)水平变化比较 见表3。
表3 2 组患者治疗前后CRP变化比较
慢性牙周炎是牙周病中最为常见的一种类型，且随着老龄化的加剧，患病率也明显增加。20世纪以来，随着医界对牙周疾病的深入研究，人们对牙周病的认知也不断进步。目前普遍认为，牙周病是一种多因素所致疾病，其中牙周可疑致病菌及代谢产物是主要致病因素。牙周袋内存活与繁殖的细菌大约有500多种，其会形成粘附于牙表面且结构复杂的牙菌斑生物膜[5]。致病菌即可通过其携带的抗原成分、活性酶、毒素及代谢产物直接损伤牙周组织，也可通过引发宿主免疫反应间接破坏牙周组织而引发牙周病[6]。临床主要表现为龈上和龈下菌斑结石(由大量微生物、细胞间质、少量白细胞、脱落上皮细胞及食物残渣等组成的复杂微生态结构)的直接刺激[7]。既往临床主要通过机械方法去除牙菌斑刺激物和抗感染等治疗，尽管取得一定效果，但依然因清除不够彻底，抗生素的不良反应和耐药性及应用受限，易使病情反复发作，疗效不够理想[8-9]。中医药学具有悠久的历史，且在牙周疾病中应用中取得很大成效，更具安全性，并成为近年来研究的热点。
中医认为慢性牙周炎属“牙宣”“牙痈”等范畴，齿龈乃阳明大肠和胃经环绕，嗜食膏粱厚味，酒浆辛辣之品，积热伤胃，脾胃运化失常，精微糟粕结聚中焦，蕴郁生热，循经熏蒸，上攻齿龈，火热壅盛、气血交阻滞留，伤及血络则出血，龈肉腐化则溢脓，灼腐日久则肉腐龈颓、牙根暴露、牙齿松动，胃炽热盛伤津则现口干、口渴、多饮、口臭、尿黄、尿少、便结、舌质苔黄、脉数等诸证。胃火上蒸是致病关键，治疗应以清热泻火、凉血散瘀、消肿止痛为原则，故以葛根芩连汤加减治疗。方中葛根解热生津，“起阴气，解诸毒”(《本经》)；
石膏清泻胃火，除烦止渴，适于胃火亢盛的牙龈肿痛；
黄芩、黄连清胃肠之热，燥胃肠之湿，泻火解毒；
天花粉清热生津解毒，消肿排脓生肌；
牡丹皮、赤芍性微寒，凉血散瘀；
败酱草清热解毒，排脓散结，祛瘀消肿止痛；
白芷排脓消肿止痛；
玄参清热养阴，解毒散结；
连翘清热解毒，消痈散结；
甘草和中，协调诸药。全方共奏清热泻火解毒、散结消肿排脓之功效。现代药理学研究表明，葛根中的黄酮成分具有抗炎(可降低促炎因子水平，升高抗炎因子水平)、调控骨代谢(对骨形成和骨吸收具有调控作用)等药理作用，并可减少组织中氧自由基产生，减少组织破坏[10-11]；
黄芩苷能抑制基质金属蛋白酶活力和脂多糖诱导反应，阻断细胞间黏附，减少细胞活性及对人体牙周组织的破坏，有效保护牙周膜细胞[12]，并具有广谱抗病原微生物作用，可降低花生四烯酸及相关代谢产物的生成[13-14]；
黄连有较好的抑菌抗炎、抑制炎性组织增生等作用[11]；
甘草的黄酮类有效成分可抑菌、抗炎、抗病毒[11]；
连翘、败酱草具有解热、抗炎抑菌等作用[15-16]；
败酱草可促进细胞再生，改善患者牙龈肿胀、出血等症状；
故加用葛根芩连汤加减治疗可达到标本兼治的目的，以提高疗效。
本文结果显示，观察组治疗总有效率与对照组比较明显提高(P<0.05)；
2 组治疗后与治疗前相比牙周各项指标均有改善(P<0.05)，且观察组改善优于对照组(P<0.05)；
2 组治疗后炎性指标CRP水平与治疗前比较均有降低(P<0.05)，且观察组降低幅度较对照组更显著(P<0.05)。表明葛根芩连汤加减联合替硝唑治疗慢性牙周炎可显著改善患者牙周环境，消除牙周炎症，提高疗效，具有推广价值。