陈榆龙 陆文武 成文广 罗健华
（珠海市斗门区侨立中医院骨一科，广东 珠海 519100）
髋部骨折是临床常见骨科疾病之一，多由间接暴力引起，好发于骨质疏松、高龄、脑卒中后遗症等人群，且具有卧床时间长、并发症多、预后较差等特点。近年来，随着快速康复理念（ERAS）在外科医学领域广泛应用，本研究将其应用于髋部骨折，可缩短患者康复时间，减少术后并发症，促进患者早期康复。但受限于髋部骨折独特生理解剖特征、术后长期卧床等特点，易出现术后疼痛、患肢肿胀、关节功能减退等问题，继而影响术后康复质量。中药热奄包外敷借助中药和热熨手法，可加速骨折术后康复进程[1]。本研究观察了加味四子散热奄包治疗结合ERAS 应用于老年髋部骨折术后的康复效果，旨在探讨中医特色治疗对其患肢大腿周径、术后疼痛程度、髋关节功能、下床活动时间的影响，报告如下。
1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2022 年3 月我院收治的80 例老年髋部骨折患者为研究对象，随机分为两组各40 例。观察组男22 例，女18 例；
年龄62～78 岁，平均（70.25±2.13）岁；
分型：股骨颈19 例，粗隆间21 例。对照组男25 例，女15 例；
年龄64～79 岁，平均（71.33±2.52）岁；
分型：股骨颈17 例，粗隆间23例。两组基础资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 予以ERAS 干预：（1）术后待患者麻醉清醒后，且无呕吐症状，可间断给予少量温水，若吞咽无异常，术后4h 给予少量流食，6h 后给予易消化的半流质食物，术后24h 恢复正常饮食。（2）术后采用预防性和治疗性镇痛护理，根据VAS 疼痛评分，在镇痛泵使用基础上，遵循阶梯化疼痛护理管理，术后首日疼痛程度VAS≥7 分者，遵医嘱使用低剂量的强阿片类药物或强阿片类药物；
VAS 4～6 分，给予解热镇痛类药物；
VAS 1～3 分，采用转移注意力方式进行疼痛管理。（3）术后24h 协助患者接受被动锻炼，术后48h指导进行CpM 锻炼，术后72h 协助患者在助行器下进行下床活动，根据康复情况，适度适量进行负重行走训练；
此外，另需叮嘱髋关节置换术患者，不可剧烈活动，不坐低矮凳子，避免过度负重。（4）术后如需引流，根据引流量于术后2d 内拔出引流管。（5）指导患者深呼吸、咳嗽训练，引导科学排出痰液，预防肺部感染；
皮下注射低分子肝素钙，同时进行肢体按摩，预防下肢深静脉血栓形成；
定期翻身，做好皮肤管理，预防压疮。（6）向患者讲解手术治疗的优势和可能取得的效果，消除患者紧张焦虑心理，提高治疗依从性，疏导安抚情绪，增强患者治疗信心。
1.2.2 观察组 在对照组基础上辅以加味四子散热奄包干预，取药：紫苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸各75g，红花、没药各50g，王不留行、五灵脂40g，加粗盐250g，炒后将诸药研成粉末，装入布袋并扎紧备用。使用时用微波炉加热至70℃，待热庵包温度适宜后，外敷肿胀部位，20min/次，2 次/d，自术后当日开始外敷，外敷时注意避开切口，待药袋温度变凉后撤掉，连续干预12d。
1.3 观察指标 （1）肿胀程度观察 监测两组术后第5d 患肢大腿周径，测量部位为膝上20cm 处。（2）实验室指标观察 两组术后第5d 抽取外周静脉血，应用全自动生化仪检测血清CRp 水平。（3）下床活动时间观察 记录两组下床活动时间。（4）疼痛程度观察 监测两组术后第3d、7d、12d 的疼痛程度。参考《疼痛视觉模拟评分法（VAS）》评定疼痛程度，总分0～10 分，得分越高提示疼痛程度越严重。（5）髋关节功能观察监测两组术后1w、2w、1 月、2 月的髋关节功能。参考《Harris 髋关节功能评分量表》进行评估，该量表包含7 个维度，满分100 分，得分越高提示髋功能越好。
1.4 统计学方法 使用SpSS22.0 软件分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验或配对t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组术后患肢肿胀程度比较 术后第5d，观察组患肢大腿周径（42.07±1.75）cm，小于对照组（47.27±1.63）cm（P＜0.05）。
2.2 两组术后CRp 水平比较 术后第5d，观察组血清CRp 为（6.81±1.27）mg/L，低于对照组（15.72±1.76）mg/L（P＜0.05）。
2.3 两组下床活动时间比较 观察组下床活动时间（5.78±0.82）d，短于对照组（10.36±1.59）d（P＜0.05）。
2.4 两组术后疼痛程度比较 两组术后第3d、7d、12d的VAS 评分比较差异有统计学意义，观察组低于同期对照组（P＜0.05）。见表1
表1 两组术后各时间点VAS 评分比较（，分）
表1 两组术后各时间点VAS 评分比较（，分）
2.5 两组髋功能康复效果比较 两组术后1w、2w、1个月、2 个月的Harris 评分比较差异有统计学意义，观察组高于同期对照组（P＜0.05）。见表2
表2 两组术后各时间点Harris 评分比较（，分）
表2 两组术后各时间点Harris 评分比较（，分）
髋部骨折是老年人群常见损伤之一，临床主要通过手术治疗，临床致死率和致残率居高。有研究报道，髋部骨折1 年后死亡率可高达14%～36%[2]。分析是可能是由于高龄患者身体功能减退，多伴有基础病，对手术耐受度降低；
髋关节特殊生理解剖特点，骨折后不易愈合，且需长期卧床休息，致使术后并发症较多；
术后部分肌肉、神经损伤或缺如、术后疼痛、患肢水肿等，会影响患者主动下床活动意愿，并易引起患肢活动功能障碍；
围术期身心不良应激，降低治疗和护理的依从性[3]。可见，在髋部骨折术后加强管理，加速康复速度，改善髋关节功能则突显得尤为重要。
ERAS 理念是指以循证医学为基础的管理理念，在围术期采取有效措施，减少相关风险因素，减轻手术造成的身心应激反应，减少并发症发生，加快患者术后康复，最大限度促进临床转归[4]。本研究采用ERAS管理，让患者早期恢复正常饮食，并结合良好镇痛管理和早期去除留置管方式，并减少术前心理应激反应，提高患者治疗和护理的主观能动性，预防并发症发生，以缓解患肢肿胀，缩短康复时间，促进患者及早下床活动，改善术后髋关节功能[5]。
中医认为，髋部骨折后经络受损，血不循经，溢于脉外，瘀滞于肌肤腠理，瘀积不散引起肢体肿胀，此外经络受损，血瘀阻塞经络，并阻滞气机，而不通则疼。本研究当以活血祛瘀、消肿止痛为治法，促使经络通、气机畅，肿痛自消[6]。采用加味四子散热奄包外敷，组方中的紫苏子行气通络，散寒祛湿；
莱菔子消食除胀，降气化痰；
白芥子疏通经络，消肿止痛；
吴茱萸散寒止痛；
红花、王不留行通经活血；
没药散瘀定痛，消肿生肌；
五灵脂行血止痛；
粗盐具有抗菌消炎、活血化瘀、消肿止痛等功效。将上述诸药制备成药包加热外敷，通过热能促进药物中的有效成分渗透进肿胀部位，可扩张血管，改善局部循环，促进局部新陈代谢，促进肿胀消退，缓解疼痛，减轻局部严重反应，加速骨折术后康复。
CRp 是重要的急性期反应蛋白，能反映创伤应激程度的炎症水平和机体应激水平。骨折术后早期镇痛可加速康复，减少疼痛刺激引发的糖代谢异常、血压升高、机体代谢紊乱等问题，促使患者早期下床活动。Harris 评分是临床评价髋关节功能的有效测量工具，适用于各种髋关节疾患的疗效评价，强调疼痛和功能的重要性。结果显示，观察组术后血清CRp、患肢大腿周径、各时间点VAS 评分低于对照组；
下床活动时间短于对照组；
各时间点Harris 评分高于对照组。提示，相较于ERAS 管理，加用加味四子散热奄包外敷，可促进患肢消肿，抑制CRp 表达，缓解术后疼痛程度，缩短下床活动时间，改善髋关节功能。
综上，加味四子散热奄包结合ERAS 应用于老年髋部骨折术后，能减轻患肢肿胀程度，减轻术后疼痛，减少应激反应，利于术后下床活动，促进髋关节功能恢复。
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