高远 李洁 马继光
【提要】 面部脂肪室在衰老过程中位面部置下移、容积发生变化，相关研究更新了对面部解剖及面部衰老机制的认识。针对脂肪室进行容积填充和位置提升，可有效改善面部的衰老表现。本文就中面部脂肪室的解剖，及其在衰老过程中位置和容积的变化，以及相关的填充和提升手术的效果进行综述。
提升下垂的软组织及补充面部容量是面部年轻化的重要方法。面部脂肪室的研究更新了对面部解剖及面部衰老机制的认识。本文聚焦于中面部脂肪室，就其解剖、在衰老过程中位置和容积的变化，以及针对中面部脂肪室进行的填充和提升手术取得的效果进行综述。
Rohrich 在2007 年最早提出脂肪室的概念：面部皮下脂肪并不是均一的整体，而是被隔膜、筋膜、韧带和肌肉分为多个独立的间隔，称为脂肪室（Fat compartments）[1]。面部的脂肪室被浅表肌肉腱膜系统（Superficial musculo-aponeurotic system，SMAS）分隔为浅层和深层脂肪室，浅层脂肪室位于皮肤和SMAS 之间，而深层脂肪室则位于SMAS 的深面。
1.1 浅层脂肪室
中面部的浅层脂肪室主要包括鼻唇沟脂肪室、颊内侧脂肪室、颊中部脂肪室和颞颊外侧脂肪室。鼻唇沟脂肪室：位于鼻唇沟的外侧，颧大肌的下缘就附着在鼻唇沟脂肪室上。鼻唇沟脂肪室的上界为眼轮匝肌支持韧带，位于眼轮匝肌下脂肪室（Sub-orbicularis oculi fat compartment，SOOF）深面内侧[2]；
下界通过鼻唇隔与上唇分开。角动脉的穿支血管在鼻唇隔中向浅层走行[3]。
颊内侧脂肪室：位于鼻唇沟脂肪室的外侧，上界为眼轮匝肌支持韧带和SOOF，下界为下颌脂肪垫。面静脉走行于颊内侧浅层脂肪室的深面[3]。
颊中部脂肪室：位于腮腺前方的浅表位置，其上部部分附着于颧大肌上，颊部各脂肪室间隔的汇聚处即通常所描述的颧弓韧带；
颊内侧脂肪室、颊中部脂肪室与颞颊外侧脂肪室的连接处则与腮腺咬肌韧带相连[4]；
其内侧界为颊中隔，其中走行面横动脉的穿支分支[3]。
颞颊外侧脂肪室：位于腮腺浅表，连接颞顶部脂肪与颈部皮下脂肪[4]；
颞浅动脉的穿支动脉分支在它的内侧汇聚形成动脉弓[3]。
1.2 深层脂肪室
中面部深层脂肪室包括眼轮匝肌下脂肪(Suborbiculars oculi fat,SOOF)、颊内侧深部脂肪室以及梨状孔间隙脂肪室[5]。
SOOF：分为内侧和外侧两个部分，上界为双层眼轮匝肌支持韧带，下界为颧皮韧带或颧小肌，内侧界一直延伸到瞳孔内侧的垂直线，不与泪槽直接连接。角静脉走行于SOOF内侧界深面，并沿着泪槽进入内侧眼角。脂肪室的外侧界则是开放的，与颞下脂肪室相连通[4-6]。
颊内侧深部脂肪室：分为内侧部及外侧部。外侧部呈倒三角形，覆盖在上颌-颧骨交界并与骨骼直接连接，上界为颧皮韧带或颧小肌，内侧为包绕角动脉的结缔组织，外侧界和下界由颧大肌和面横隔构成，前壁则是眼轮匝肌眶部以及中面颊的SMAS，与颊脂肪垫没有直接连接[5]。内侧部位于提口角肌和提上唇鼻翼肌之间，与梨状间隙脂肪室位于同一平面，其内侧为包绕眶下神经血管束的筋膜，上界为提上唇鼻翼肌的骨性附着部，下界内侧为提上唇鼻翼肌和提口角肌的融合，下界外侧则是面横隔[5]。面静脉走行于颊内侧深部脂肪室的深面[3]。
梨状孔间隙脂肪室：位于提口角肌和提上唇鼻翼肌之间，内侧被鼻外侧壁上部和鼻中隔降肌下部包围，包绕眶下神经血管束的筋膜组织形成其外侧壁[5，7]。
2.1 脂肪室的位置变化
中面部是最先出现衰老痕迹的部位之一。在衰老过程中，面部支持韧带松弛，中面部的脂肪失去足够的支撑而发生下垂。有研究通过CT 影像对比青年人和老年人的中面部脂肪室相对眶缘的位置，结果显示老年人的鼻唇沟脂肪室、颊内侧浅层脂肪室、颊中部脂肪室以及颊内侧深部脂肪室的相对位置都比年轻人更低，提示中面部脂肪室在衰老过程中发生了下垂[8-11]。
2.2 脂肪室的容积变化
早期研究指出，深部脂肪室在衰老过程中出现体积萎缩[9-10，12-13]，这一发现与既往的面部组织萎缩下垂的经典理论相一致。
近年来的研究应用CT、MR 以及3D 重建技术，测量各脂肪室在不同年龄段的容积，发现随年龄增长，中面部浅表脂肪室容积并无明显变化，而深部脂肪室的容积增加[14]。在东亚女性的面部，眶下区的深层与浅层脂肪均随着年龄增长而增厚，临床上也观察到了鼻唇区域的脂肪随年龄增长而增厚，引起鼻唇沟加深和下垂外观（Sagging appearance）[15-16]。这些研究提示，脂肪室在衰老过程中发生的变化可能与早先的理论并不一致，深部脂肪室的填充并不一定能产生预期的年轻化效果。
2.3 面部沟壑的改变
中面部的衰老通常体现在：泪沟（Tear trough）成型加深、鼻唇沟加深和苹果肌下垂等。
泪沟位于颊部和下眼睑交界处，导致泪沟形成的因素包括眶缘下降、颧骨后缩、眶隔松弛引起脂肪膨出[17]。
通常所称的苹果肌，包括了颧脂肪垫、SMAS 以及颧前间隙、上颌前间隙等多个结构[18]。颧脂肪垫在老化过程中向前向下滑动，引起颧部软组织下垂，导致面容老化、疲惫[19-20]。再加上SOOF 下垂和上颌骨老化吸收，可出现明显的颧骨下方凹陷，引起苹果肌下垂和鼻唇沟加深，这一现象多见于体脂率比较低的患者群体[21]。
鼻唇沟区域的褶皱加深与多种因素相关，包括皮肤老化、肌肉收缩、骨骼退变等。中面部脂肪室，特别是颧脂肪垫和SOOF 的下垂、梨状孔间隙的重构都可导致鼻唇沟加深[22]。
3.1 填充自体脂肪和其他材料
填充术是对脂肪室容积最直观的补充方式。目前常用的填充材料包括自体脂肪和透明质酸等[23-26]。
研究表明，自体脂肪移植在改善皮肤纹理及减轻术后并发症方面具有明显优势[27-30]。对眼轮匝肌后脂肪室（Retroorbicularis oculi fat，ROOF）、SOOF 以及眼轮匝肌支持韧带间隙中的骨膜前脂肪进行注射填充，可以改善眼眶突出和眼窝凹陷[26]。多层次填充SOOF、颊内侧深部脂肪室、鼻基底和上唇，可改善苹果肌下垂，减轻法令纹[31]。下睑眶隔脂肪的切除，联合SOOF 和颧脂肪垫的填充，可有效改善泪沟畸形和睑颊沟凹陷[32-33]。
透明质酸填充泪槽和鼻唇沟在短期内可获得良好效果[26，34-35]，但长期效果不理想[34]。采用覆盖上颌骨和颧骨的可塑形硅胶假体，可弥补脂肪组织下垂引起的颧骨下方凹陷，改善苹果肌下垂、泪沟加深等问题[21]。
3.2 针对中面部脂肪室的填充和复位提升术
单纯脂肪室填充并不能获得理想的年轻化效果，需要联合除皱手术。核心的思路主要是通过填充和提升，减轻组织间的沟壑及过渡感。中面部除皱通常进行的调整包括修饰和提升苹果肌，消除法令纹和印第安纹，以及填充修饰泪沟。
Rohrich 提出了Lift-fill 面部提升手术概念，即在进行SMAS 提升和切除冗余皮肤之前，先进行自体脂肪移植。首先注射颊内侧脂肪室内侧部，其次是鼻唇沟脂肪室和颊内侧深部脂肪室的外侧部[4，36]。原则上优先选择颊部深面的脂肪室进行填充，最后填充浅层脂肪室。再结合SMAS 手术，提升颧部的苹果肌高光点并减轻鼻颊沟[4]。
除了辅助性的填充，针对脂肪室引起的老化采取的手术方法还包括：①对于脸型较窄，需要填充和加宽的患者，将SMAS 分离折叠，填充颧下产生的空隙，加强深部颊内侧脂肪室和颞颊外侧浅表脂肪室之间的轮廓效应，使苹果肌饱满、高光点上移[4]；
②改变传统的SMAS 提升悬吊，通过对关键支撑点的重新设计，不仅提升SMAS，同时提升SOOF 和颧脂肪垫，增强下眼睑的支撑，改善中面部的老化外观[20，37]；
③在内镜下将SOOF 及中外侧的浅层脂肪室游离成皮瓣，向颞部浅筋膜悬吊，将中面部组织向垂直方向提升以减轻睑颊沟，再将皮下的筋膜韧带分离，向水平方向悬吊，两种悬吊最终合成所需的升力，完成对SOOF 和颊内侧脂肪室的提升，减轻鼻唇沟、提升口角并减轻睑颊沟[38]。上述方法均能取得了明显的年轻化效果。
除了经典的SMAS 提升术，埋线提升也是常用术式。外科医师基于脂肪室的概念，改进了埋线的锚点，减轻了牵拉和切割，短期效果有改善，但是术后长期效果仍不理想[39-40]。
面部脂肪室的研究更新了对面部解剖及面部衰老机制的认识。现阶段的年轻化手术主要聚焦于深部脂肪室的填充和浅表脂肪室的提升。针对脂肪室进行的填充或悬吊提升，可以较小的创伤获得更好的年轻化效果。研究表明，脂肪室随衰老发生了下垂和容积变化，但仍需进一步研究中面部各脂肪室在衰老过程中的变化差异以及不同性别间的变化差异。目前对于面部脂肪室填充效果的研究仍局限于尸体实验，缺乏临床验证；
针对性提升不同脂肪室的手术效果的对比和讨论同样不足。因此，需要更多临床研究来探索不同人种的面部脂肪室变化规律，并通过CT、3D 重建等技术精确测量年轻化手术的临床效果。