沈 萍，梁沛枫，李国凯，陈小梅
为了实现减轻患者负担、提高医保资金使用效率、保证医院医生合理收入、促进耗材企业转型升级的改革目标，自2019年起，我国开始探索高值医用耗材的集中带量采购。冠状动脉支架是急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入手术(PCI)的必需耗材，因其临床用量较大、竞争充分，成为国家首个高值医用耗材领域集采品种。2020年11月，国家组织了首次高值医用耗材冠状动脉支架集中带量采购工作，支架平均价格从1.3万元左右下降至700元左右。2021年初，宁夏二级及以上公立医院采用了国家集采降价后的中选产品。目前冠状动脉支架集采降价后患者住院总费用明显降低，其费用结构发生变化，但国家集采降价后的冠状动脉支架对患者住院费用具体结构变化情况尚不清楚。本研究采用结构变动度和灰色关联分析，比较冠状动脉支架集采后急性心肌梗死患者住院费用的结构变化情况，为医疗控费政策的制定提供依据。
1.1 一般资料：收集宁夏回族自治区某三级甲等医院2019—2021年出院患者的病案数据，依据主要诊断和手术操作标准选择样本病例。
1.1.2 纳入标准：急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术患者(ICD-10主要诊断编码为I21.0至I21.9，ICD-9-CM3手术操作编码为36.0700)。
1.1.3 排除标准：行气管插管、呼吸机治疗患者。
1.2 医疗费用分类方法：采用住院病案首页费用分类方法[1],合并部分费用类别相似的项目,将住院总费用分为6个费用类型。①综合医疗服务类(用于医疗服务项目发生的费用,包括营养咨询、诊查费、会诊费、床位费等一般医疗服务费；
吸氧、抢救、清创、注射、重症监护、导尿、换药等一般治疗操作费；
护理费；
救护车使用费、空调费、取暖费等其他费用)。②诊断类(用于诊断的医疗服务项目发生的费用,包括临床诊断项目费、实验室诊断费、影像学诊断费和病理诊断费)。③治疗类(用于无创或有创手段进行治疗产生的非手术或手术治疗费用,包括血液净化、精神治疗、高压氧舱、临床物理治疗等费用和手术治疗、介入、孕产及麻醉等费用)。④药品类(包括西药类、中药类、血液和血液制品类)。⑤耗材类(当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材,包括手术用一次性医用材料费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费)。⑥其他类(包括住院期间未能归入以上5类的其他费用总和)。
1.3 统计学方法：采用SPSS 23.0统计软件，采用灰色系统GM理论模型对住院费用关联度和关联序进行分析，将住院费用视为一个灰色系统，以住院总费用为母序列，各分项费用为子序列，采用均值化法计算每个子序列中各项参数与母序列对应参数的关联度[2]。采用结构变化值(VSV)、结构变化程度(DSV)和结构变化贡献率(RSVC)明确住院费用结构变化情况。
2.1 一般情况：2019—2021年急性心肌梗死冠状动脉支架植入患者的年龄、性别和患者院内死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经趋势性检验急性心肌梗死患者平均住院费用呈线性下降趋势(P<0.05)，见表1。
表1 冠状动脉支架集采前后急性心肌梗死患者特征变量比较
2.2 住院费用结构变化情况：2019—2021年间，不同费用项目中耗材类费用占比最大，2019—2021年耗材类费用结构变动值呈负向变动，医疗服务费、诊断类费用、治疗类费用结构变动值呈正向变动，且2020—2021年耗材类费用结构变动值高于2019—2020年。在三年期间，耗材类费用结构变动贡献率最高，2020—2021年耗材类费用结构变动贡献率较2019—2020年高，见表2。
表2 冠状动脉支架集采前后急性心肌梗死患者住院费用结构变化比较
2.3 住院费用灰色关联分析：2019—2021年期间，耗材类费用逐年下降，2021年耗材类费用同比降幅高于2020年。三年来各项目费用与平均住院费用的关联度大小排序依次为耗材类费用、治疗类费用、诊断类费用、药品类费用、医疗服务类费用和其他类费用，见表3。
表3 冠状动脉支架集采前后急性心肌梗死患者住院费用灰色关联分析
结果显示，2020年冠状动脉支架集采后急性心肌梗死患者平均住院费用显著下降。耗材类、治疗类、诊断类、药品类的结构变动值绝对值较大，耗材类、治疗类、诊断类、药品类的费用对患者住院费用贡献较大，4项合计贡献率2019—2020年、2020—2021年分别为99.56%、92.12%。三年间耗材类费用对心肌梗死患者住院费用结构变动贡献率最大，2019—2020年、2020—2021年分别为39.85%和50.00%，表明了耗材类、治疗类、诊断类、药品类的费用是住院费用结构变动的主要影响因素。住院费用结构变化中耗材费用占比最大，耗材类费用逐年下降，体现了国家集采冠状动脉支架后对住院费用优化起到了良好促进作用。虽然取消药品加成政策已经实施多年，耗材仍然为影响患者医疗总费用的重要因素[3]。耗材费用三年来与住院费用关联度均为最高，说明集采只降低了冠状动脉支架植入术使用的一次性医用材料费。相对于急性心肌梗死的患者，治疗及检查用的一次性医用材料等耗材费用仍然较高，应加大医用耗材的集采机制管理。通过以量定价、量价挂钩，公开招标采购等程序，使医用耗材采购价格不断降低，保障医疗卫生领域健康有序发展，进一步减轻患者医疗费用负担[4]。
研究表明，冠状动脉支架集采前后急性心肌梗死患者住院费用结构变化中，药品类结构变动2020年为负向变动，2021年为正向变动，三年来变动幅度较小，结构变动贡献率较低，构成比均低于30%，明显低于冯俊等[5]调查的2016年广西三甲综合医院33.74%的药费占比。目前综合医改政策、全面实施国家集中采购、支付方式改革等深化医药卫生体制改革的落实正在逐步到位，药品类结构变动显示该三甲医院“破除以药养医”的成效逐步显现。
医疗服务类、治疗类同比增长，说明与取消医用耗材加成，提高医疗服务项目价格，优化调整医疗服务比价的原则相一致，也表明了我区三甲医院严格落实了宁夏综合医改试点工作意见及实施方案工作的要求。一般认为，医务人员技术劳动价值主要为治疗费、手术费、护理费等[6]，与2019年、2020年比较，2021年医务人员技术劳务价值产生的费用在医疗服务类结构变动中逐年增加，反映了医院不断提升医务人员的服务价值，实行薪酬制度改革，激发医务人员积极性。灰色关联数据显示，医疗服务类、治疗类关联度虽逐年上升，但总关联度不高，结构变动绝对值仍有待提升，对住院费用的结构变动贡献率不大，与医疗服务项目定价较低的因素有很大的相关性[7]。医院需要精确估算医疗服务成本，明确技术劳务、物资耗材等项目的价格构成[8]，并继续调整优化医疗收入结构和比价，通过薪酬制度改革调动医务人员工作积极性。推动“三医联动”改革，控制医疗费用不合理增长。
综上所述，冠状动脉支架集采后虽然有效降低了住院费用，但耗材类仍然为影响患者住院费用的主要因素。
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